医联体内的利益纠葛

理顺医联体内的利益关系，就是做到三级医院有动力，二级医院有空间，一级医疗机构有热情，患者愿意在医联体内按规则流动。

2013年1月21日，在全国医疗管理工作电视电话会议上，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）副主任马晓伟表示，原卫生部准备选取若干个大中型城市推广医联体，2013年将通过建设医联体，推动分级诊疗格局形成。

此次会议对医联体做了明确定义，是指将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成的区域医疗联合体。

早在2009年就成立的镇江两大医疗集团，与今年原卫生部鼓励推广的医联体几无出入。在马晓伟主持召开的一场以医联体为主题的座谈会上，仅有两位试点医院院长受邀发言，其中一位便是江苏康复医疗集团总院长、镇江市第一人民医院院长朱夫。

他在发言环节直陈忧虑：“目前医联体基本上靠行政手段来推进，如果不能激发医院的动力，很可能难以持续发展。”

动力问题的实质是利益问题，在朱夫看来，解决好利益问题是医联体可持续发展的关键。“利益问题不解决，医疗机构联合的动力就不大，从而就可能做表面文章，为完成任务而完成任务。”朱夫激动地表示。

具体来说，解决医联体内的利益问题，重在回答以下疑问：三级医院的帮扶动力何来？二级医院的生存空间何在？一级医疗机构的“蛋糕”是否被抢食？

“医联体并不是终止既得利益、重新切分利益，也不是损害谁的利益，而是大家都得以在医联体的框架下获得更大的利益，实现共赢。”镇江市第三人民医院院长张红光如此看待这个问题。内外利益机制合力

镇江市政府副秘书长、镇江市卫生局党委书记、局长林枫一语指出医联体内部的利益机制问题：“所谓的利益机制，一个是内部利益机制，一个是外部利益机制。内部利益机制就是内部利益分配机制，外部利益机制包括财政政策、公共卫生政策和医保政策的引导，利益可能是得利，也可能是减损。”

在镇江总额预付的医保政策下，医院有足够的控制成本的动力。江苏大学附属医院（下称“江滨医院”）在镇江市最大的民营医院东吴医院成立了肿瘤舒缓疗护病区。江苏大学附属医院院长助理、江滨医疗集团医改执行领导小组副组长吕剑平解释说：“以前，江滨医院的医生在接诊肿瘤晚期患者时处于两难境地，收治则占用了有限的优质医疗资源，不收治又于心不忍。”

由于东吴医院的床位相对富余，江滨医院就将需要接受临终关怀的肿瘤晚期患者转到该院。“两家医院都是双赢。”吕剑平表示。

今年初，镇江所有二级以上非营利性医疗机构实行了医药价格改革，取消除中药饮片及制剂外的全部药品加成。“改革后，慢病患者到医院开药不收取诊疗费，药品又实行了零差率，医院不仅没有利润，还要付出人力成本。”林枫表示，在此情况之下，大医院就会有动力将患者引导到社区。“利益不能只看进账，换个角度思考，减少成本、减少出账、减少浪费也是获利的一种方式。”

镇江同时在社区卫生服务机构实行按人头付费。对患者而言，在医院需要自付50%，而在社区只需自付10%，就医成本明显降低。

林枫进一步强调：“当一种活动成为医院的纯成本，没有任何利润的时候，医院就要研究降低成本的方法，从而改变行为，主动输送患者，引起患者流向的改变。原来医院回答我，患者难下转是因为患者不愿意到社区，现在已经没有这个说法了。患者愿意与否的关键是医院愿意与否。在当前镇江医联体的模式下，医院是有驱动力的。”

当前镇江市社区神经内科康复联合病房，已经是一床难求。

除患者需要下沉，大医院人才也需要下沉。在镇江的财政补偿机制里，医院每下派一名医生，可以获得8万元财政补助。张红光认为，医生下社区的回报有二，“第一，政府的补偿；第二，医生在基层服务患者，拓展了自身和医院的社会影响力，甚至从而带来一些收益。”

林枫深究大医院医生不愿到社区的原因，除了经济因素外，还因为“社区样本量少，高年资专科医生长期在社区工作会耽误业务”。

为解决此问题，镇江市卫生局将修改规定，医生晋升职称需要攒够社区积分。“就像大学生修学分一样，采取积分制，在晋职称5年内，需要积够分。到城市社区工作积1分，农村社区可以积2分，偏远的村卫生室可以积3分。”

林枫主张研究问题的细节。“基层并不需要所有的专科医生都下去，所以我们今年着手的另一件事情是，在专科医生中分化出一批跟基层紧密结合的医生，如心内科专门从事高血压患者管理的医生。”林枫表示，即便从个人发展的角度而言，这部分医生到基层工作更容易写SCI文章。

“财政、人社、卫生出台的政策要往一个方向走，要形成合理，就是政策协同。”林枫强调。

朱夫也表达了类似的观点：一个区域的医保资金、公共卫生资金和财政支出，要相互匹配和协调。

他指出，医院从事健康管理的更大动力来自医保的支持。“进行健康管理与否，社会的总医疗费用会有天壤之别。如果医联体将医院从事健康管理而节约的资金返给医院，医院的动力就更足了。”现在医院对社区投入了大量的人力和物力，但在朱夫看来，回报与付出仍不成比例。

“刚开始，一谈医改，很多基层医院认为大医院就应当无私奉献。”吕剑平也指出，“但大医院不能一味地提供支援。龙江精神是短暂的，需要建立一个可持续的良性机制。”

尽管卫生局一开始就提出了，在江滨集团内可以以购买服务的形式对江滨医院进行部分补偿，但补偿不到位问题还需进一步探索解决。

专科医院发展之机

医联体中各级医疗机构的功能定位大致可分为：三级医疗机构作为区域内急危重症和疑难病症的诊疗中心，以提供住院服务、急诊服务和转诊服务为主。二级医疗机构主要负责辖区内基本医疗服务及危重急症患者的抢救。一级医疗卫生机构以维护和促进居民健康为主要职责。

相比之下，三级和一级医疗卫生机构的功能定位较为明确，而二级医疗机构涉及的“基本医疗服务”概念相对模糊。在医联体“3+2+1”模式中，处在夹缝中的二级医疗机构地位，因此略显尴尬，生存空间与发展前景也引人深思。但在镇江的“3+2+1”医联体模式中，“2”所代表的医疗机构定位却十分明确，即向专科方向发展，寻求特色和差异化。

就江滨医疗集团来说，“2”所涵盖的医疗机构包括镇江市第三人民医院（原名镇江市传染病医院）、镇江市中医院和中国人民第三五九医院。

前两者专科特色突出，而中国人民第三五九医院是以骨科、五官科和口腔科为特色专科的综合医院。“我们鼓励第三五九医院向专科方向发展。”吕剑平介绍说，“它的儿科患者少，人员力量不足，集团就不支持发展，妇产科也已经基本取消了。”

2012年，两家二级医院――镇江市公安消防医院和镇江市东吴医院申请加入江滨医疗集团。镇江市公安消防医院又名镇江市烧伤医院，而集团对镇江市东吴医院将来的发展定位是以老年病和康复为发展方向。

“虽然我们是三甲综合医院，仍有相对薄弱的学科。”吕剑平强调差异化发展，理顺利益关系，“譬如结核病会诊，我们会邀请市三院的专家。医联体成立并不是说医疗机构内部就没有竞争了，但这种竞争应该是良性的。”

“医疗集团对专科医院的发展来讲是个机遇。”张红光分析，“在现行医保支付方式下，综合医院不会抢我的专科这块牌子；基层医疗机构得到保障，该上转到我这里的患者会上转。加上医院自身的专科品牌，这几年医院运行良好，医院收入增幅较快，职工收入也相应提高。”

他进一步表示，在医疗集团一体化管理下，医院的医疗质量大大提高，科研学术活动也不断加强。“集团内院长会互相交流、互相学习。可以说，这一轮改革，医疗集团对二级医院的帮助是比较多的。”

2009年，张红光从市二院调任市三院院长。对于传染病医院的生存与发展，业内有句笑谈，“不搞综合饿死，搞了综合累死”。与现在很多传染病医院院长不同，他不主张大力发展综合，坚持把专科做强做大，在此基础上发展传染病相关专科，如呼吸科、消化科。“传染病医院做综合很难、很累，除非医院所在区域有足够的患者来源，否则盲目扩张没有必要。”

市三院这几年唯一扩张的是医院的肝科和肺科，分别从两个病区扩大到三个病区，从一个病区扩大到两个病区。“随着疾病谱的变化，传染病的确在萎缩，但也并非没有市场，据统计，需要住院的肝病患者可能还有一半并未住院。”他表示。

张红光坦言，上述理念的形成很大程度上得益于医疗集团这一强有力的后盾。“传染病医院需要综合保障，如果自己做，成本高，保障水平却不会太高。而集团化之后，很多问题都可以通过集团来解决。”

市二院生存之困

纵观镇江市医疗集团中所有的医疗机构，处境最为尴尬的莫过于镇江市第二人民医院。

市二院是一所拥有80多年历史的二甲综合医院，“麻雀虽小，五脏俱全”。而在医疗集团构建中，其将转型为中西医结合康复医院。记者尝试联系采访市二院院长岳燧岩。后者因忙于公务，未能接受采访。

记者了解到，市二院的发展定位问题由来已久。市二院的前身是江苏省人民医院，曾人才济济，“”期间曾变为市一院的第二门诊部。“”后恢复独立身份，由于地处当时镇江最为繁华的地段，发展还算可观。此后城市建设东移，该区域人口急剧下降，市二院的发展基本处于停滞状态。

由于服务人口的下降和硬件环境的落后，市二院作为综合性医院发展的前景堪忧。其从2004年起便开始尝试寻找新的发展定位，曾一度考虑过定位为肿瘤医院，也考虑过和香港某公司合作，最后都未成功。几经波折，市二院的地位越显尴尬，既非三级医院，又非专科医院，处于市区夹缝，找不到合作伙伴。

根据区域卫生规划，镇江市南徐新城需要新建一所医院，市二院即将搬迁到此。搬迁后，医院硬件问题得到解决，但定位问题仍需寻找答案。张红光认为，目前卫生局将其定位为中西医结合康复医院，并非完全没有可行性，但实施难度较大。“中西医结合毕竟只是医院很小的一部分业务，要把整个医院生硬地转到这个方向，并不容易。而且，这也与医院利益息息相关，的确是市二院面临的一个困境。”

张红光还认为，市卫生局为医院定位，作用不大，“比如中西医结合专科虽有市场，但不是卫生局指定市二院的中西医结合老年病康复是重点就真的是重点了，需要百姓认可，需要优秀的医务人员愿意前往。”

他进一步表示：“应该由集团来为成员单位定位，因为集团最清楚核心医院是否愿意扶持某个科室。市二院继续做综合，肯定难以和三甲医院竞争，必须创建出一两个在市里具有一定品牌影响力的专科。这就需要集团统筹，给医院相应的发展空间，形成互补，并有利于形成完整服务链，为患者提供连续全程服务。”

社区机构提升之喜

宽敞明亮的挂号大厅，温馨舒适的住院环境，走进康复医疗集团黎明社区卫生服务中心，记者恍惚间有种走进和睦家诊所的感觉。经过几年的建设，镇江市的社区卫生服务中心已经与“脏乱差”三个字毫无关系。

然而，刚提出成立医疗集团时，社区医疗机构有些排斥。“本来上面就有市卫生局、区卫生局、医保结算中心几个‘婆婆’，现在又多一个集团社区管理中心，一年责任状都要签好几个。”黎明社区卫生服务中心主任栾立敏直言。

集团化运作后，栾立敏的抵抗情绪很快不见踪影。“集团在各方面都给予了很大的帮助，无论是管理上的提升、业务上的指导、还是信息共享、后勤社会化。”栾立敏认为，最大的收获是可以用“规范”二字来概括。“上级医院下派医生到社区坐诊，医生护士跟着康复患者下到社区，通过他们的言传身教，社区医护队伍提高很快。”

黎明社区卫生服务中心建成不久，刚开业时一天门诊只有几十人，现在一天能够达到接近两百人。“与以前的社区卫生服务中心相比，我们诊疗护理的整体形象得到了质的改观，在周围老百姓心中逐渐获得肯定。老百姓在社区就能看到市级医院的医生，对社区的信任度也逐步提升。”栾立敏介绍。

社区卫生服务中心还在每个社区设立了一个家庭医生服务站。大医院下派的医生到社区出诊时，社区便腾出人力到服务站做健康管理。刚开始效果不佳，半年后，一下午总会有三四名患者前来就诊。

记者前往采访当天，三楼神经内科联合病房住着19位患者。作为市一院神经内科的第三病区，该联合病房成立后因满足不了需求，床位从24张扩充至35张。

“医联体是帮助社区提高能力的一条捷径。”栾立敏略带兴奋地告诉记者，“如果没有集团支持，社区独立发展进步速度肯定不可能这么快。”