胆囊结石的形成与治疗

【摘要】 在我国胆结石已经成为常见病、多发病，由其以胆囊结石为主，困扰着千家万户。在整个世界范围内，胆结石的发病率很高，因此胆结石治疗方法研究引起了人们广泛关注。对于胆结石的不断的探索，结石的形成机制已经被人们所掌握，现今胆结石的治疗方法也日益成熟，主要包括溶石、药理及物理排石、震波碎石以及各种途径的取石术。

【关键词】 胆囊结石；胆结石

1 概念：胆囊结石，是胆结石的一种主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见。

2 胆囊结石的形成机制：胆囊胆固醇结石的形成机制较复杂是综合性因素所致，主要是胆汁的成分和理化性质放生了改变:①胆固醇溶解体系的热力学平衡紊乱;②胆道运动动力学异常;胆汁中促、抑成核因子动力学失衡。如胆汁组成的改变，肝脏分泌过饱和胆汁，胆固醇凝脂泡及胆固醇单水结晶形成，促成核因子和抗成核因子作用的失衡等。胆结石形成与胆囊粘膜的吸收和分泌功能以及遗传因素有密切的关系。胆囊是由粘膜、平滑肌、纤维结缔组织和外层浆膜组成的囊状器官。它具有储存和浓缩胆汁的功能，胆囊粘膜上皮能吸收胆汁中的某些成分，如可重吸收胆固醇和脂肪酸等胆汁中有机成分，但不吸收胆汁酸和磷脂。如果胆囊粘膜吸收大量胆固醇会使细胞流动性降低，细胞膜硬化。胆囊结石形成旱期磷脂与胆汁酸比值升高，促进粘膜水电解质吸收，胆汁浓缩，产生直接促核作用。当致石基因产生致石性胆汁导致胆囊吸收和分泌改变，胆囊运动障碍时，胆汁粘度流变特性改变，最终导致胆囊胆固醇结石的形成。

3 胆囊结石的治疗：对胆囊结石的治疗，可分为保留胆囊和切除胆囊两大类。

3.1 保留胆囊术

适用于:(1)症状性胆囊结石，(2)胆囊阴性结石，(3)口服胆囊造影后胆囊浓缩和收缩功能正常，(4)采用体外冲击波碎石者，结石直径和数量宜为20~以下单颗,15~以下2颗,10 mm以下3颗或不同直径的多发性结石，其总体积成4. 2cm3。具体方法有，① 胆囊结石口服药溶石治疗，口服药物溶石，口服鹅去氧胆酸可扩大胆汁酸池，降低胆固醇饱和度。由于CDCA同时又抑制胆固醇7a一经化酶的活性，使胆固醇转变为胆汁酸的量也减少，且影响肝细胞膜的稳定性，约25%的病人服用后出现腹泻、肝功能轻度异常，故目前已为熊去氧胆酸所替。代口服药物溶石疗程长、疗效差，并有结石复发的问题。服用CDCA和UDCA溶石，停药2年以后分别有13. 5-45. 3%和16.1-}-33.3的病人结石复发，5年后可达50%左右。因此，如何提高溶石效果，如何防治结石复发，仍需深人地加以研究。② 体外冲击波碎石(Extracorporeal shock wavelithotripsy, ESWL)是利用液电、压电或磁电效应产生冲击波，经介质传导和聚焦，粉碎人体内结石的一种新技术。ESWL属于非接触式碎石，它在人体之外产牛冲击波，通过人体组织传入体内，并予以会集，使其结石处集中能量，将结石粉碎。在碎石前1周起，按8---10 mg/kg}d口服UDCA，直至结石消失后3个月。其机理为，口服UDCA可降低胆汁中的胆固醇含量。结石被冲击波粉碎后，改变结石的表面结构，增加结石与胆盐、磷脂的接触面，能加速胆固醇的溶解。结石中的非胆固醇性、不溶性成分，由于颗粒已变得很细小，能呈混悬液状态随胆流排出，这是集碎石、溶石、排石三种作用的治疗方法，与单用UDCA口服溶石相比，疗效可提高10余倍。

3.2 切除胆囊术

胆囊切除技术的成熟，逐步地替代大部分传统的开腹胆囊切除术，方法有:

①腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecys-tectomy, LC) LC的设备包括人工气腹机、冲洗吸引系统、腹腔镜系统、高频电刀或激光刀以及配套的气腹针、套管针、牵引钩、剥离钩、窥镜剪、钦夹等。在全麻和气腹下，在腹腔镜监控下，通过电视屏幕完成胆囊切除。具有创伤小、痛苦轻，术后并发症少，恢复快，住院期短和腹部切口小等优点。

②化学性胆囊切除 在技术上包括经皮胆囊造痰、取石、闭塞胆囊管和硬化剂灌注四个步骤。应用电灼、栓塞剂、微波热凝、射频热凝等技术闭塞胆囊管，然后灌注硝酸银、无水酒精、三氟醋酸等硬化剂使胆囊粘膜破坏，胆囊壁凝固坏死后机化吸收，从而达到胆囊纤维化自截的治疗效果。目前国内外少数单位已开始临床使用。

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