上肢肌腱损伤修复进展研究

摘要：上肢肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常合并神经血管伤或骨关节损伤，也可发生闭合性撕裂伤，肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。因上肢肌腱损伤的发生率较高以及对手功能的影响较为显著，所以上肢肌腱的损伤修复显得尤为重要。

关键词：上肢肌腱损伤；修复；进展研究

肌腱损伤假如没有给予及时的修复会导致相应部位的肢体功能障碍，严重时甚至导致肢体残废。因而肌腱缺失或者损伤后，外科手术进行功能重建和修复是非常重要的方法。最近几年，国内外学者从多个方面对肌腱进行研究，主要有肌腱的营养、结构、手术方式、愈合机制以及新材料的应用等等，通过多个层面对其实施研究，得到了一定的成果，下为本文作者做的综述。

1肌腱的结构及营养

肌腱主要是由散在分布的梭形腱细胞及纵行排列的胶原纤维构成。胶原纤维主要表现为线形、螺旋形或者呈交叉方式走行，由纤维细胞基质-腱内膜分隔成束，浅层则为一个单侧细胞构成即为腱鞘，其与肌腱的血管系膜以及腱系膜相融合，其腱系膜中存在动脉。位于跨关节活动弧的凹侧，腱鞘纤维滑车避免了肌腱收缩时出现偏移运动，这样能够发挥更好的活动性，滑车偶尔表现为程度不等的纤维软骨化生，出现硫酸粘多糖，同时能够见到与关节软骨内排列方式基本一致的小胶原纤维，数量众多[1]。肌腱血运的来源有：①肌腱-肌腹移行部有较多血管进入肌腱；②肌腱附丽部邻近骨或骨膜的血管有少数分支进入肌腱；③在无鞘包裹的部位，血运来自腱周组织；④有滑液鞘包裹的部位，腱的血管通过腱系膜分布于肌腱。

2上肢肌腱损伤修复的手术方式

肌腱受到损伤后，将会减少血液循环次数，损坏结构的完整性，这样就会加快粘连的形成，使肌腱有坏死的可能性。由上述原因可以得到：①为防止肌腱形成粘连，必须保证术后肌腱修复可以得到充足的血液供应；②从医学角度分析，肌腱组织结构中遍布着血管神经，他们存在的作用主要就是为滑膜外的肌腱提供营养，而腱滑膜可以产生滑液，为滑膜内肌提供血液，所以术后修复过程中要严格保证这些结构的良好修复；③减少粘连情况的发生，可以适当的进行缝合。缝合之后可以有效改善肌腱的恢复。其中主要的缝合方法分为Lee缝合、Recker缝合、改良Kessler缝合等，这些方法在实际使用中都非常有效，这也是经过很多学者证明的合理方法。

目前被大众所真正认为可靠的缝合技术是间断缝合腱旁组织的无创显微技术。这种技术拥有其独特优势：覆盖腱吻合完整，且癖痕范围有限；缝合时发生粘连的概率会减小。作者参考之前的研究成果，从中总结了缝合时需注意的地方：首先，确保肌腱缝合的结合部具有抗张力；其次，缝合所用的材料具有良好的抗拉性能，保证缝合后的组织之间反应小；再次，要确保结合部的表面光滑度，减小其对肌腱内血液循环的影响度；最后，为减少对肌腱的损伤，采用无创缝合针线[2]。

3防止肌腱粘连的新材料的应用

3.1早期临床上所使用的主要为非生物材料，具体包括不锈钢片、金属管、硅胶模、聚乙烯膜、透析膜以及单分子滤过膜等等。这些材料的主要优势在于取材简便，能够长时间停留在局部组织，具有稳定的性质，能够降低粘连出现；但相比较来说给患者带来的缺点更多，例如排异反应明显、组织反应大、影响肌腱愈合、无通透性、需二期手术取出等等，甚至可由于将肌腱营养阻断而导致肌腱坏死，现今已经基本不出现在临床[3]。金箔最最近提出的一种预防屈肌腱粘连的方法。章庆国等学者认为金箔存在稳定的物理性、组织反应轻、生物相容性好，具有对肌腱愈合不产生影响的优势，菲薄微量的金箔容易被假鞘包裹，免去了再次手术取出的痛苦，但是长期效果还需要继续观察。

3.2早期临床上应用的生物性材料有脂肪组织、动静脉血管、软骨、腱旁组织、异体硬脊膜、筋膜、生物膜以及人胎羊膜等等。曾宪运用碱性成纤维细胞生长因素加上维生素C复合膜（bFGF复合膜）对狗的趾伸肌腱进行包裹，对粘连情况进行观察，通过研究发现，bFGF复合膜能够加快肌腱愈合，对腱周结缔组织增生起到抑制作用，进而有效的预防了肌腱粘连[4]。

3.3现今临床上应用最多的是药物以及药物薄膜，这些能够通过薄膜的屏障功能预防粘连或者降低粘连程度，同时还能够通过药物对肌腱愈合的外源性和内源性机制产生影响，相对来说还是内源性机制作用大，进而缓解粘连的程度。现今，临床上广泛应用药物薄膜，这不但是因这种物质与机体的排斥较小，更主要的是能够直接渗透到损伤局部发挥药效，效果更直接[5]。但是药物薄膜也具有一定的缺陷，例如吸收慢、不容易掌控剂量，潜在的危害相对较大，不安全性较高等等。

4术后防止肌腱粘连的方法

4.1射线照射疗法 音频电疗法主要用于治疗瘢痕疙瘩、肠粘连以及扭伤等等。一些学者运用音频电疗法对深II度烧伤后瘢痕增生的治疗，临床效果显著。相关研究还发现，对于受到损伤的肌腱运用氦氖激光能够加快愈合，预防粘连。

4.2二氧化碳激光治疗 二氧化碳激光辅助接合屈肌腱能够对屈肌腱的血供发挥很好的保护作用，加快肌腱的内源性愈合。有学者研究指出这种方法可以预防肌腱粘连[6]。

4.3细胞治疗 细胞治疗是指在特定的条件下对多能干细胞产生诱导，将其分化为所需的细胞。

4.4基因治疗 运用载体将编码生长因素的功能性基因转入目标细胞，被转入的基因细胞产生生长因素将其作用于局部进而发挥效果。这样的情况下，生长因素能够长时间持续并作用于局部损伤组织，有研究指出，运用转基因技术介导细胞因子促进肌腱修复的优势与可行性。Travis等学者[7]对血小板源性生长因素、类胰岛素生长因子等进行基因转移研究，都将其成功的导入到肌腱内，而且表明能够促进基质形成和细胞增生，进而加快了肌腱的愈合速度。

4.5术后早期保护性活动 术后在其保护性活动是绝大多数学者认为的能够加快肌腱愈合以及降低术后肌腱粘连的有效方法。早期实施保护性被动活动对预防肌腱粘连的机制可能有以下几种：①机械作用，多次实施肌腱活动将肌腱修复部位与周围组织的接触打断，对腱鞘向肌腱生长的外源性愈合产生抑制作用[8]；②快速重建肌腱的相关功能，改变相关的应力，肌腱的滑动，对肌腱自身的见外莫细胞进行诱导使其分化，对炎性细胞产生抑制，进而避免了肌腱受到浸润；③处于增殖期时腱鞘细胞向肌腱方向生长，腱外膜被覆盖，如能早期实施活动能够将腱鞘细胞向肌腱修复部位生长的数量降低，进而预防了两者的粘连；④术后的早期活动有助于滑液向肌腱组织扩散，对肌腱的营养效果有所改善，加快了肌腱的内源性愈合，同时对肌腱的外源性愈合产生抑制作用[9]。

综上所述，缓解和预防肌腱术后粘连应该严格按照肌腱外科的操作原则，实施无创操作，降低创面渗血的几率，降低受损部位的水肿以及炎症反应；通过对肌腱内外的环境条件以及营养状况进行改善，能够加快肌腱的内源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合，早期进行功能锻炼等方法已经得到了大多数学者的认同。

参考文献：

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[2]倪峰.三种生物材料在预防运动损伤导致肌腱粘连中的作用[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，36（21）：24-24.

[3]李刚.Ⅱ区指屈肌腱修复后防止粘连的相关研究进展[J].农垦医学，2011，20（01）：976-977.

[4]吴迎波，赵胡瑞.防止肌腱粘连及促进其愈合的研究进展[J].现代生物医学进展，2010，42（04）：415-416.

[5]翟建国，金海龙，周硕霞等.显微外科手术联合舒筋活血汤预防手部屈肌腱粘连效果观察[J].山东医药，2014，10（04）：947-948.

[6]陈丹，谢鸣.微创小切口与常规切口端端吻合治疗老年急性跟腱断裂的疗效比较[J].中国老年学杂志，2014，36（04）：556-557.

[7]向磊，杨俊涛.生长因子在跟腱损伤修复中的作用研究进展[J].社区医学杂志，2014，16（02）：745-746.

[8]王庆亮.生物蛋白胶用于Ⅱ区指屈肌腱损伤修复的临床观察[J].中国社区医师，2014，22（03）：645-646.

[9]李欢，高桂英，丁文鸽等.自体单束绳肌腱保残重建前交叉韧带的疗效[J].江苏医药，2014，23（03）：208-209.编辑/许言