上肢断肢24例再植功能康复的临床探讨

摘 要 目的：评估上肢断肢再植功能康复的临床疗效。方法：对24例远端伴有挤压伤的上肢断肢抗休克的同时进行再植，彻底清创，骨折固定选择简单牢稳方法，还应注意保护远端走行的血管、神经，防止肢体的肿胀、关节僵直及感染。对功能有影响者则积极行Ⅱ期功能康复。结果：24例全部再植成活。18例分别手术后4～16个月行Ⅱ期功能康复，恢复满意。结论：合并有远端伴有挤压伤的上肢断肢组织创伤大、损伤重，再植的目的在于恢复功能。

关键词 上肢断肢 再植 功能康复

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.077

肢体离断伤常伴有远端挤压伤，应重视围术期处理和功能康复。2004年2月～2011年4月收治上肢离断伤伴远端挤压伤24例，完全性断肢伤16例，不完全性8例，手术再植成活全部成活，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组24例，男17例，女7例；年龄12～57岁，平均36.7岁，上臂3例，肘部1例，前臂2例，腕部15例，掌部3例。受伤至手术时间为2～10小时。致伤原因：机器绞扎伤5例，电锯伤5例，刀伤4例，切割伤3例，重物压砸伤2例，挤压撕脱伤2例，车祸伤2例，碾压伤1例。其中合并远端骨折15例，包括尺骨骨折6例，腕骨及掌骨开放性骨折各3例，尺、桡骨开放性骨折1例，肱骨髁部开放性骨折1例，孟氏骨折1例。手部及腕部皮肤撕脱伴浅静脉撕脱或挫伤2例。7例软组织挫压伤中肘部5例，前臂2例。再植全部成活。随访情况：05～1年随访1次，8个月～6年。

治疗经过：正确判断伤情，积极抗休克的同时准备急症手术。麻醉选择臂丛阻滞麻醉或全麻，首先伤口周围彻底清创，按程序将肢体断端进行再植，对15例合并骨折中9例选螺丝钉、钢板，4例钢针内固定，2例髓内针。7例软组织挫压伤中3例皮肤、浅静脉挫伤、撕脱，植皮、血管移植后修复，4例经邻近皮瓣转位，伤口减张加I期皮片植入。

术后处理：选择强效抗生素，常规抗凝、抗痉挛、镇静、止痛，应用营养神经药物，避免寒冷、吸烟等刺激，注意伤口渗血及转位皮瓣血运，密切观察肢体远端血液循环和肿胀。为防关节僵硬，4周后可做关节被动活动，严密观察全身情况预防休克和肾衰发生。

结 果

24例远端伴有挤压伤的上肢断肢再植全部成活，其中19例伤口Ⅰ期愈合，1例皮瓣转位远端边缘浅层部分坏死，经换药治愈，4例伤口表浅感染于2～3周治愈。术后随访8个月～6年，手内在肌均有程度不同的萎缩，感觉都恢复，二点分辨率为3～7mm，16例分别于术后4～16个月进行Ⅱ期功能重建术，功能恢复满意。

讨 论

肢体因外伤或手术造成完全或不完全断离，必须吻合动脉才能存活的，称断肢。断肢再植手术的顺序是先清创后修复，原则是先修复深层组织，后修复浅表组织。即先修复骨骼，使离断的肢体恢复初步的连接，起到稳定肢体的支架作用，然后再重建肢体血运，当血运恢复后，再依次修复肌肉、肌腱和神经，最后缝合浅静脉、皮下组织和皮肤。

我国医务人员于1963年率先成功施行断指再植术，现在已达到相当高的技术水平［1］。针对不同的情况，制定个性化的手术方案。如受伤时间长，离断平面较高，断面不整齐者，可先用硅胶管暂时接通离断肢体近远端的动脉，恢复断肢远端的血液供应，然后再进行清创骨架重建肌腱、肌肉修复神经修复动静脉吻合皮肤缝合。

严格掌握再植适应证和要点是成功的关键。再植的目的在于恢复肢体功能。再植前必须先详细了解伤情，综合判断后才能施术，以确保术后肢体恢复一定功能。对一般性损伤造成的肢体离断再植术成功率高，功能康复也好［2］。腕骨骨折时可切除近排腕骨，手、腕部软组织撕裂、挫伤及伴浅静脉挫伤，如影响静脉回流应切除行血管移植，根据组织挫伤程度可以行游离皮片植入。伴有掌骨、尺、桡骨、骨折固定不宜过多的剥离骨膜，一般不短缩，放回游离大骨块(片)，利于骨端稳定。对前臂组织缺损应用邻近皮瓣转位覆盖要减少损伤表浅静脉，行外膜松解后肌肉覆盖加以保护正中、尺及桡神经的挫伤。肢体段挤压伤可先将断肢短缩后再植，端-端吻合神经、血管。前臂段毁损短缩时应将肌肉、肌腱调整到一定张力下缝合，指浅屈肌腱可除去，其余肌腱在不同平面缝合，可减少肌腱的粘连。这样也有益于骨的血供和防止骨缺损引起骨延期愈合或骨不连［3］。本组对合并骨折采用钢板螺丝钉、髓内针和钢针固定，固定方法简便可靠，为再植成功赢得了时间。

上肢断肢再植术后进行系统的功能康复治疗极其重要。肢体离断再植成活后可遗留肌肉、肌腱粘连，肌肉萎缩、瘫痪和缩短，感觉恢复不良，关节挛缩等严重问题，严重时虽然患肢成活但无功能，故术后必须同期进行有计划的，系统的功能康复，才能加速和最大限度恢复患肢功能［4］。术后抗炎营养支持外，每天要做到定时为局部的伤口、减张创面更换敷料，根据肿胀消退情况及时关闭或行延迟Ⅰ期闭合减张伤口。关节被动功能锻炼，运动疗法有利于关节营养和血运，一般在术后4周将患肢改用支具、小夹板固定，并每天上、下午牵拉伸展关节囊、韧带和肌肉，以防肌肉瘫痪与萎缩、关节僵直、皮肤感觉障碍及肌腱粘连等。术中应多吻合静脉，术后物理疗法可以加速组织愈合，改善患肢的血液循环，促进了肿胀消除。后期根据患者不同的身体状况及生活环境，仔细制定不同的功能康复治疗方案，指导其进行患肢循序渐进的功能训练，切不可操之过急，适得其反，通过职能治疗改善患者视觉运动的协调，促进日常生活的独立性，改善在工作技能方面的耐受性，直至功能最佳康复。

参考文献

1 马树枝,许建中,吴梅英,等.严重手外伤的早期修复［J］.重庆医学,2005,34(7):990.

2 闫飞,梁家龙,王忠远,等.复杂断肢再植临床分析［J］.中国现代手术学杂志,2007,11(4):313-314.

3 蒋宏魁,张坤,卢洁.特殊性断指、断掌、断肢再植的临床研究［J］.陕西医学杂志,2009,38(6).

4 牛志勇,刘敏,马林,等.上臂毁损性离断的再植与功能重建［J］.中华显微外科杂志,2006,29(6):462-463.