非肝硬化患者急性肠系膜静脉血栓形成的治疗

【摘要】对非肝硬化患者急性肠系膜静脉血栓形成的治疗的发展史进行概述，并进行总结分析，以及对治疗中出现的问题，疾病的有关问题，治疗方法进行综述。

【关键字】急性肠系膜静脉血栓；门静脉血栓；非手术治疗

一.什么是急性肠系膜静脉血栓形成

急性肠系膜静脉血栓形成（Acutemesenteric venous thrombosis， AMVT）发病率虽然较低， 约只占整个肠系膜血管性疾病的5%到15%之间，但是致死率约为50%，肠系膜下静脉发生血栓较少，主要累及肠系膜上静脉。由于发病时缺乏临床特异性症状和体征， 常规检查早期多无阳性发现，加上大多数临床医师认识不足，导致早期诊断困难，确诊时多数患者已发展至肠坏死，甚至伴有腹膜炎，加重了病情导致难以治疗，引发并发症。 急性肠系膜静脉血栓形成的发病原因有以下几点： 主要分为原发性和继发性2种类型AMVT。前者原因不明，发病率只占到10%～20%，这些病人中有曾患过周围静脉炎如游走性静脉炎等。继发性急性肠系膜静脉血栓形成主要继发于以下几种情况：①某些血液疾病如真性红细胞增多症，以及口服避孕药等所致的高凝状态；②腹外伤或手术所致的创伤，病情严重，往往伴有休克；③腹腔恶性肿瘤直接压迫阻断肠系膜静脉血流；④先天性凝血功能异常如遗传性抗凝血酶Ⅲ缺陷症、遗传性蛋白质C缺陷症、遗传性蛋白质⑤肝硬化或肝外压迫引起门静脉充血和血液淤滞；⑥腹腔内感染如化脓性阑尾炎盆腔炎等；S缺陷症等此种多见于年轻患者既往有深静脉血栓形成病史。急性肠系膜静脉血栓形成的发病机制是在静脉血栓形成后，血栓可向远近端蔓延。在受累肠区的静脉回流完全受阻时肠管充血水肿，浆膜下呈点状出血，逐渐扩散呈片状出血、直至肠管的出血性坏死大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔，导致血容量减少，血液浓缩、心肺功能衰竭等。且静脉急性闭塞尚可反射性引起内脏动脉的痉挛和加速血栓形成加速肠坏死过程静脉血栓形成多数只累及一段空肠或回肠静脉，较少造成全小肠坏死。但血栓易再形成因此易复发，有时须行多次手术治疗。

二急性肠系膜静脉血栓形成临床表现

除了一些暴发型的病例， 肠系膜上静脉血栓形成病程一般较长。Bo ley 等报道， 从发病到入院平均5d。肠系膜上静脉血栓形成发病初期常有腹泻、腹部不适、厌食等胃肠道前驱症状。后期均出现腹胀， 腹痛、但缺乏特异性。随病程进展，可出现血性腹水、呕血或血便、腹膜炎及感染中毒性休克。与动脉血栓相比， 肠系膜上静脉血栓形成患者很少有与进食相关的腹痛， 发热、腹胀、大便潜血阳性是最多见的表现， 同时可能出现脱水和血性腹水。在A costa-M erida 等 的研究提示， 急性肠系膜静脉血栓形成患者中， 以腹痛为首发症状的占95. 2% ， 合并有腹膜炎的约71. 4% ， 腹胀的42. 9% ， 起病时就休克的28. 6% ， 体温> 38摄氏度的占14. 3%。另有资料显示：腹痛为最常见的症状（ 97% ） ， 余为腹泻（ 31% ）、腹胀（ 31% ）、恶心呕吐（ 51% ）等各种类型的急性肠系膜血管缺血的最终结局为肠缺血梗死， 当肠坏死发生， 患者会出现腹膜炎体征， 继而出现因血流动力学不稳定和脓毒症带来的多器官功能不全的临床表现

二.急性肠系膜静脉血栓形成的治疗方法

非手术治疗（1）溶栓与抗凝：急性肠系膜静脉血栓形成一旦诊断确立，应立即给予抗凝治疗。发病时间少于1周的同时给予溶栓治疗，超过1周则以抗凝为主。血栓形成早期做保守治疗，肝素（2.5-4.0）×104U/d，经静脉或皮下给予；尿激酶（60～120）×104U/d或去纤酶10U/d静脉滴注，可取得良好效果。对保守治疗者，抗凝治疗时间应控制在2周以内溶栓时间5～7天。用药期间要监测患者的血小板和活化部分凝血激酶时间使其控制在用药前2～2.5倍之间。所有患者停用肝素后，继续口服华法林3个月，有高凝状态者则需终生抗凝。（2）补充血容量：输血和平衡液，纠正存在的严重循环血容量不足。（3）抗感染：给予大剂量广谱抗生素并持续用至术后。保守治疗期间应严密观察症状和体征变化，若患者无明显缓解或出现肠坏死表现，应立即急诊手术探查。（4）胃肠减压。

手术治疗（1）切除坏死肠管：和动脉闭塞不同，静脉血栓形成更常发生于外周的属支而非主干，因此通常较短段肠管被累及，故一般可切除失活的肠管和端端一期吻合。为减少毒素的吸收术中可首先切除坏死肠管。急性肠系膜上静脉血栓形成的肠坏死为出血性梗死，坏死段与正常段之间有中间过渡带界限并不十分清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无，来决定肠管的取舍并不可靠在受累小肠长度不足1/2时，可将受累小肠及其系膜全部切除。而当小肠坏死超过1/2以上时则须慎重对待，准确地判断肠管生机，尽量保留可能存活的肠管。小肠广泛切除的预后极差。为了最大限度地保留有潜在生机的肠管，可将生机可疑的肠管暂时保留术后24～72h内再次剖腹，将有坏死的部分予以切除（2）静脉取栓：血栓形成的延伸常超过肉眼可见的梗死区，肠系膜上静脉主干和门静脉内经常都有血栓存在，而后者是术后再发肠坏死的重要原因。因此，在肠切除后，除了将系膜残端血管内的血栓完全清除外还需在肠系膜上静脉或门静脉做切口，将其内的血栓取出（3）术中抗凝：急诊手术者，手术中即应开始肝素抗凝，持续至术后6～8周。肠切除加抗凝治疗者生存率为80%，而单作肠切除者生存率为50%。

当保守治疗过程中出现腹膜炎体征， 提示已发生肠管坏死， 必须即刻剖腹手术， 坏死肠管及其相应系膜切除是主要的治疗方法。切除肠管及系膜的范围是手术成败、预后好坏的关键。切除范围不足可能遗留病变， 造成术后肠管再次坏死， 且多见于吻合口附近。故多数学者认为， 急性肠系膜血管缺血性疾病坏死肠管的切除范围与非血管因素所致绞窄性肠梗阻者不同， 难点主要是对肠管生机的判断， 特别是在找到微血栓的患者， 有报道微血栓可发生在距肉眼可见坏死肠管边缘的10 cm处。故除应彻底切除坏死肠管及系膜外， 两侧各15 cm 的正常肠管也应一并切除。对于术中确实无法判断肠管生机的病例， 只有在术后一段时间才能发现可疑肠管是否出现真正的坏死， 所以， 经常需要在24 h或48 h后二次探查， 故可将可疑肠管及吻合口外置， 二期吻合还纳， 避免二次探查的打击。近年来又有多普勒超声、同位素扫描、静脉注射荧光素在紫外线灯下判断肠管的活力等方法， 需进一步评价其准确性。

AMVT 早期诊断是关键， 目前该病的误诊误治及病死率仍较高， 临床医师应提高警惕， 一旦拟诊， 立即行CT、MR 或肠系膜动脉造影检查， 一旦确诊， 在全身治疗的同时， 严密观察病情， 有腹膜炎情况立即行剖腹探查术， 切除坏死肠管； 术后继续支持抗凝、抗炎、治疗。寻找一种诊断准确率更高的诊断方法， 预防多器官功能衰竭， 减少短肠综合征、再栓塞、肠外瘘等术后并发症仍为临床医师继续努力的方向。

【参考文献】

[1]段志泉， 孙成林. 肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗[J]. 中华医学杂志， 2004， 84 （18）： 1572-1574.

[2]张学民， 张小明， 李清乐. 肠系膜静脉血栓形成的诊断及治疗[J]. 中华普通外科杂志， 2007， 22（10）：793-795.

[3]牛应林， 张街田， 于中麟. 肠系膜静脉血栓形成的临床特点分析[J]. 中国实用内科杂志， 2007， 27（8）：603-605.

[4]H efny AF， Ahm ed I， B ran ick i FJ， e t a l. M anagem ent of m esen tericvascular occlusion[ J] . S ingapore M ed J， 2008， 49（ 4 ） ： 316-319.

[5] Boley S J， K aleya RN， B rand t L J. Mesenteric thrombos is [ J ]. SurgC lin North Am， 1992， 72（ 1） ： 183-201.

[6]H edayat iN， R iha GM， Kougias P， e t a l. Prognostic Factors andTreatm en tOu tcom e inM esenteric Vein Th rom bosis[ J] . Vasc EndovasSurg， 2008， 42 （ 3） ： 217-224.

[7]K aleya RN， Boley S J. M esen teric venou s throm bosis[M ]，Na jar-ian JS， D elaney JP， eds. Progress in gastro intes tinal surgery. Ch icago，IL： Y earbook M edica，l 1989： 417-425.

[8]Abdu RA， Zakhou r B J， Dallis D J. M esen teric venous th rom bos is-1911 to 1984 [ J]. Surgery， 1987， 101 （ 4） ： 383-338.

[9]Freem an AJ， G raham JC. Dam age contro l surgery and ang iographyin cases of acu tem esenteric ischaem ia[ J ]. ANZ J Surg， 2005， 75（ 5） ： 308-314.

[10]邱荣飞. 急性肠系膜静脉血栓形成的有效治疗方法[J]. 中国医药指南， 2009， 7（11）：21-22.

[11]张福先， 张欢. 急性肠系膜静脉血栓形成疾病诊治的现代策略[J]. 临床外科杂志，

2009， 17（5）： 301-302.

[12]李连涛. 急性肠系膜静脉血栓形成的治疗体会（附15 例报告）[J]. 医学信息手术学分

册， 2008， 21（3）： 256-257.