胸外按压联合应用经皮体外起搏的应用研究

[摘要] 目的:探讨经皮体外起搏术在心肺复苏中的应用价值。方法:将心脏骤停的患者随机分成A组和B组,A组在胸外按压的基础上联合应用经皮体外起搏,B组给予常规的胸外按压。结果:在心脏骤停处于心室静止状态下两组临床有效率和复苏成功率无明显差异;在心脏骤停后心肌处于室颤或无脉搏心电活动(PEA)时在胸外按压的基础上联合应用经皮体外起搏术组的临床有效率显著高于常规组。结论:对心脏骤停的患者进行心肺复苏时在胸外按压的基础上联合应用经皮体外起搏术有一定的临床应用价值。

[关键词] 心肺复苏;胸外按压;经皮体外起搏;应用研究

[中图分类号] R654.1[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)05(c)-033-02

Application of external chest compression combined with percutaneous application of pacing in vitro

LIU Ping, LI Wanquan, HUANG Xuelan, PAN Tangchao, HU Rong

(Emergency Center, the People's Hospital of Sanshui District in Foshan City, Foushan 528100, China)

[Abstract] Objective: To explore the using value of external chest compression combined with percutaneous application of pacing in vitro. Methods: The patients of sudden cardiac arrest were divided into group A and group B. group A used external chest compression combined with percutaneous application of pacing in vitro, group B used external chest compression. Results: The effective rate and success ratio of two groups had no significant difference if ventricular asystole in sudden cardiac arrest. The effective rate and success ratio of group A were higher than those of group B. Conclusion: For the patients in sudden cardiac, external chest compression combined with percutaneous application of pacing in vitro has clinical use in the cardio-pulmonary resuscitation.

[Key words] Cardio-pulmonary resuscitation; External chest compression; Percutaneous application of pacing in vitro; Application research

心脏骤停是临床最严重的急症之一,严重威胁着患者的生命及健康,而经皮体外无创性心脏起搏(noninvasive transcutaneous cardiac pacing,NTCP)由美国学者ZOLL等于1952年首创并用于临床,经过数十年的研究、改进,其临床应用日益广泛,具有无创、快速、简便、安全、有效等优点。我院急救中心于2007年5月～2009年5月对心脏骤停的患者在进行常规心肺复苏的基础上联合应用NTCP术,研究结果表明有一定的临床应用价值。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院急救中心在2007年5月～2009年5月共对51例心脏骤停患者进行了心肺复苏术,其中,男37例,女14例;年龄22～87岁,平均54.5岁;从发病到进行心肺复苏的时间为10～60 min;自缢2例,溺水3例,心脏性猝死35例,其他原因11例,不包括创伤后心脏骤停;心电图提示心室静止28例,无脉搏心电活动13例,室颤10例。

1.2 方法

1.2.1 分组患者被随机分成两组:A组26例,在进行常规心肺复苏的基础上联合应用NTCP,B组25例,进行常规的心肺复苏术,在其他治疗方法上均采取相同的肾上腺素3 mg/3 min静推,均进行气管插管呼吸机辅助呼吸,必要时都给予电击除颤,心肺复苏方案以《2005年AHA复苏指南》为准。

1.2.2 材料起搏器采用美国ZOLL公司ZOLL M-series型心脏监护、除颤、起搏三用仪,起搏频率为30~180次/min,输出电流为0~140 mA,脉宽40 ms,起搏方式为按需起搏VVI,起搏电极为配套的无创性临时起搏电极板,起搏电极板的位置采取前后位或左右位。

1.2.3 操作步骤①心室静止的患者采取70次/min进行保护性起搏,输出电流从40 mA开始逐渐增大至出现心室起搏的阈电流,再加5 mA进行连续起搏。②无脉搏心电活动(PEA)的频率在40次/min以上的,起搏器能感应到心肌电活动而不给予起搏电流的可改用非同步起搏模式。③胸外按压时出现室颤的患者直接用起搏电极板给予电击除颤。④如果在循环恢复早期血流动力学不稳定或出现严重的心律失常,特别是缓慢型心律失常的情况下持续使用经皮体外起搏,必要时安装心内起搏器。⑤经皮体外起搏无效的患者经家属签字同意进行经静脉心内起搏。

1.3 疗效判断标准

①临床有效:恢复有效循环,可触及大动脉搏动或测得血压,时间超过5 min;②复苏成功:恢复有效循环和自主呼吸,意识清楚。

1.4 统计学处理

计数资料组间的比较用χ2检验,P

2 结果

心脏完全停止跳动的患者两组临床有效率无明显差异;无脉搏心电活动的患者起搏组临床有效率为83.3%,室颤患者起搏组临床有效率为80.0%。两组临床有效率比较差异有统计学意义(P

表1 两组临床有效率比较[n(%)]

3 讨论

心脏骤停是指各种原因引起的心脏突然丧失了有效的泵血功能,引起全身组织器官严重缺血、低氧,心电图表现为心室停搏、室颤、无脉室速、无脉搏心电活动(PEA)之一者。人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器,用特定频率的脉冲电流,经过导线的电极刺激,代替心脏的起搏点引起心脏搏动的治疗方法[1],而经皮体外无创性心脏起搏(noninvasive transcutaneous cardiac pacing,NTCP)由ZOLL始创并已经用于临床30多年,临床上应用较广泛,在抢救缓慢心律失常和心脏骤停方面疗效已被肯定,且已成为抢救严重过缓性心律失常及心脏停搏的首选方法[2]。

多数心脏骤停的患者,初始心律多为室颤,但持续不超过3 min,室颤还可见于基础情况较好者。出现心电静止、PEA患者提示心跳停止时间比室颤患者长。所以室颤患者的复苏成功率比心电静止、心电机械分离患者的复苏成功率高,与本结论相符。室颤最有效的治疗是电击除颤[3],ZOLL提供的电极板具备电击除颤和NTCP功能,其操作过程简单省时,无论是在院外还是院内均可以快速进行,而且在电击除颤成功后,患者血流动力学不稳定的情况下,可立即进行体外无创性心脏起搏,以稳定血流动力学,减少再次心脏骤停的可能性。在室速和室颤电转律后,心脏骤停的发生率为30%～40%,此时最迅速有效的方法是应用NTCP。心脏骤停的患者由于较长时间的心肌缺血可使心肌发生不可逆的损害,因此,主张早期应用NTCP,在出现心脏骤停的最初几分钟或在其出现之前预防应用[4]。

本研究中发现患者心电图提示心电呈PEA,不能采取VVI起搏模式,VVI起搏模式是同步按需起搏,当患者出现心电呈无脉搏心电,ZOLL起搏除颤仪能感应到心电活动,但并不能区分是否为有效的心跳搏动,从而不提供起搏电流,如果患者的PEA在40次/min以上尽可能采取非同步起搏模式,本研究中的PEA患者在VII模式下没能出现有效的起搏波形,而改为非同步起搏模式后均出现较好的起搏波形。本研究中PEA患者无一例复苏成功,可能与患者心肌损伤严重有关。

在心肺复苏的过程中,持续而有效的胸外按压是保证复苏成功的条件之一,但使用常规除颤方式时在进行按压与除颤之间转换时,暂停按压的时间相对较长,而已经安装经皮体外无创性心脏起搏电极的患者,两者间的相互转换可以做到无缝衔接,从而减少胸外按压停止的时间。因此,尽早持续的心脏按压、尽早及时的除颤是提高心肺复苏成功的关键[5-7]。

本组资料中,A组26例联合应用体外无创性心脏起搏的患者中,临床有效14例,复苏成功2例,起搏无效12例,起搏无效的患者主要因为心脏停搏时间长,心肌损害严重,心肌对电刺激的兴奋性明显降低,在紧急序贯使用经静脉心内膜电极起搏,心肌同样无反应。B组25例患者中复苏成功例数与A组相同,但临床有效只有8例,说明联合应用体外无创性心脏起搏恢复能提高有效循环恢复率但不能改善患者预后。

本研究结果提示,胸外按压联合应用经皮体外起搏可以提高患者有效循环的恢复率,但不能显著提高患者的成活率,且不一定能改善患者的预后。本组复苏成功的患者均是在心脏停搏不超过10 min,并且于3 min左右给予了胸外按压和电击除颤或体外起搏。

心脏骤停的患者进行心肺复苏时联合应用NTCP有一定的临床应用价值,能提高患者有效循环的恢复率,但不能显著提高患者的成活率且不一定能改善患者的预后,要提高成活率时间因素至关重要。NTCP具有使用方便,起搏迅速,容易掌握,携带方便,又能在心肺复苏时快速进行按压与除颤的相互转换,院前院内均能快速实施的优点。心肺复苏时胸外按压联合NTCP时,在循环恢复早期血流动力学不稳定或出现严重的心律失常,特别是缓慢型心律失常的情况下,NTCP更是一种安全有效地过渡性应急措施,为后续的抢救赢得宝贵的时间[8]。

总之,心脏骤停的患者进行心肺复苏时联合应用NTCP起搏有一定的临床应用价值。

[参考文献]

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[8]董书明.体外无创性心脏临时起搏在急诊心律失常治疗中的应用[J].青海医药杂志,2001,2(3):22.

(收稿日期:2010-01-21)