中毒型菌痢的诊断与治疗

[中图分类号]R595.71[文献标识码]C[文章编号]1672-4208(2008)02-0018-02

由痢疾杆菌引起的肠道传染病称细菌性痢疾（bacillary dysentery），简称菌痢。凡急性菌痢，有严重全身中毒症状，并伴有呼吸循环衰竭者，称之为急性菌痢中毒型或称中毒型菌痢（fulminant dysentery）。本型菌痢发病急，变化快，病情重，如不及时抢救，有较高死亡率。我院采用以山莨菪碱（654-2）为主的综合治疗，病死率可降至1%以下。

1 流行病学

发病高峰季节与急性菌痢一致，为七、八、九月。年龄以2～7岁多见，1岁以下罕见。无明显性别差异，但60岁以上毒痢患者，女性多于男性。其余流行病特点同急性菌痢。

2 临床表现

中毒症状多发生于病程前24 h。中毒症状重而消化道症状轻。除急性菌痢表现外，突出症状有高热，体温40 ℃以上，偶见体温不升。面色灰白或紫绀，精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、昏迷。根据微循环障碍突出的部位不同而分为四型①脑型：以脑微循环障碍为主，占毒痢的大部分。多见于1～7岁儿童，14岁以上罕见。早期表现为头痛、呕吐、全身肌张力增强，肢体发紧，阵阵抽动乃至惊厥，血压升高，呼吸节律不整、暂停，严重时双吸气、抽泣样呼吸。极少有瞳孔或眼底改变。②休克型：以全身内脏微循环障碍为主。多见于15岁以上成人，可见四肢凉，表情淡漠但神志清楚，血压低，脉压差小，心率快，尿少，成人尿量少于25～30 ml/h，儿童、婴儿分别小于20 ml/h及10 ml/h。少数表现为高排低阻型休克，面色正常，四肢末稍暖，尿量少或正常。呼吸急促为本型突出症状。本型常发生于原有肝硬化等慢性消耗性疾病者，预后差。③肺型：以肺微循环障碍为主。又称休克肺、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。发生率低，病死率高。常发生于病程第16～24 h、继脑型或休克型之后的恢复阶段出现，但也可在病初闪电般出现。表现为急性进行性吸气性呼吸困难，一般吸氧不能缓解的低氧血症。症状重而体征轻，晚期肺部有干湿音。④混合型：具有上述两型或两型以上临床表现者。

并发症：常见并发脱水，酸中毒，电解质紊乱，有时可见高血糖，心律失常，中毒性心肌炎，心肌梗死。偶见类白血病反应，败血症，弥散性血管内凝血（DIC），腹膜炎，痢疾样肝炎等。

3 实验室检查

3.1 血像 末梢白细胞总数及中性粒细胞轻中度升高。

3.2 粪便常规 肉眼观察大便性状为脓血便、脓样便、粘液便、粘液血便、血便等。显微镜检查见有大量红细胞、白细胞、吞噬细胞。

3.3 粪便细菌检查 培养法，PCR法，增菌乳胶凝集法、荧光抗体染色法等。查大便志贺菌阳性。

3.4 血生化检查 血pH值下降，二氧化碳结合力下降，血钾、钠、钙、镁下降。血糖升高，血胰岛素、C肽、皮质醇升高，其升高程度与病情危重程度一致，常可提示预后。死亡病例出现儿茶酚胺极度升高、必要时查心肌酶谱，做有关DIC检查。

3.5 血气分析 疑为肺型者，必须作血气动态观察。早期表现为氧分压低，二氧化碳分压也低，pH值高。晚期二氧化碳分压高，pH值低。

3.6 心电图检查 可有心律失常，心率快，P-R间期延长，ST-T下降。老年病人必须常规查心电图，有时可发现症状不明显的心肌梗死并发症。

3.7 肺部X线检查 肺型毒痢的肺透明度降低，有网状影或点片状影。晚期呈现“白肺”。

3.8 微循环检查 甲襞及球结膜微循环检查，见管袢数减少，血流速度慢，红细胞聚集。

4 诊断步骤

根据流行病及临床资料，可初步诊断为感染性腹泻。大便痢疾菌培养阳性或其他方法检查细菌阳性，即可确诊为菌痢。凡急性菌痢，有严重全身中毒症状，并伴有下列表现之一者，即可诊断为中毒型菌痢：①呼吸衰竭（脑型）；②循环衰竭（休克型）；③呼吸窘迫综合征（肺型）。

5 鉴别诊断

5.1 高热惊厥 单纯高热致惊厥，临床比较常见，需与中毒型菌痢脑型鉴别。高热惊厥多发生于6月龄至3岁儿童，3岁以上较少，9岁以上罕见。有高热惊厥史，在一次热病中，仅发作一次，连续二次以上者少。多发生于发热前12 h，发作时体温39℃以上，惊厥后数分钟神态恢复清楚，面色正常，四肢放松。

5.2 乙型脑炎 起病较毒痢缓和，很少在24 h内达高峰。除神志精神改变外，还伴有颈硬、喷射状呕吐等脑膜炎表现，经流动灌肠取大便，查大便常规正常。

5.3 脱水休克 脱水所致的低血容量休克和毒痢休克型不一样，前者休克出现较晚，常发生于病程24 h后，休克前有严重吐泻症状，脱水表现严重而中毒状较轻，如有明显口渴、尿少、皮肤弹性差，但不一定高热。

5.4 肺炎 毒痢肺型需与肺炎鉴别。前者起病更急（以小时计算），肺炎起病较缓（以天计算）。肺炎时呼吸表浅，有明显咳嗽及肺部体征。血气分析，氧分压下降，同时二氧化碳分压上升。

5.5 脑型疟疾 脑型疟疾多来自高疟地区，如非洲、拉美等热带国家或国内云南、海南、贵州等地。高热伴明显意识障碍而无腹泻。需要反复作厚血片查疟原虫，反复查大便常规。

5.6 重度中暑 重度中暑多见于老年体弱者，在高温环境下发病，突起高热，伴中枢神经系统症状。

5.7 各种其他原因的休克 如肠穿孔腹膜炎、宫外孕破裂、败血症等导致的休克，均可伴有腹泻或腹痛，应注意和毒痢休克型鉴别。

6 治疗

本型病势凶险，应尽早诊断及时采取综合治疗措施抢救。

6.1 一般治疗 由于病情变化迅速，应密切观察病情变化，如血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志变化，并做好护理工作，减少并发症的发生。

6.2 尽快应用有效抗生素静脉滴注可选用环丙沙星0.2～0.4 g静滴2次/d，也可用氧氟沙星静滴，病情稳定后改为口服；必要可选用头孢菌素静滴，如头孢塞肟4～6 g/d分2次静滴。

6.3 对症治疗 由于高热易致惊厥，加重脑缺氧和脑水肿。所以应争取短时间内将体温降至37 ℃以下，可视病情给予复方氨基比林肌注。物理降温（如冰帽，酒精擦浴），效果不明显者可采用亚冬眠疗法：氯丙嗪及异丙嗪各1～2 mg/kg，肌注；先2～4 h注射1次，稳后4～6 h，共3～4次，冬眠时间不超过12～24 h，反复惊厥者可用安定，水合氯醛或苯巴比妥钠。

6.3.1 休克型 积极抗休克治疗①补充血容量，纠正酸中毒：以晶体液为主，先晶体液后胶体液，晶胶结合，晶体液主要是2∶1液或平衡盐及低分子右旋糖酐（儿童10～15 mg/kg，成人500 ml），同时给5%碳酸氢钠3～5 ml/kg纠正酸中毒，待休克好转继续输液维持。②血管活性药物：在扩容的基础上应用血管扩张剂如山莨菪碱，以解除血管痉挛，成人每次10～60 mg，儿童每次1～2 mg/kg静脉滴注，1次/5～15 min，待面色转红，四肢转暖及血压回升后可减少次数或停用。如血压仍不回升，可用多巴胺，酚妥拉明等升压药。③升压强心：经过以上措施，周围循环不好转，血压仍不稳定者可用多巴胺增强心肌收缩力，降低外周阻力，改善组织血供及升压作用，剂量为10～20 mg加入5%葡萄糖液100 ml内静滴。如有心力衰竭或肺水肿者可用西地兰，50%葡萄糖静注。

6.3.2 脑型 ①治疗脑水肿：20%甘露醇脱水，每次1～2 g/kg，快速静脉推入，每6～8 h重复1次，同时要控制进液量和防止因脱水而导致的水、电解质平衡紊乱。及时应用血管扩张剂改善血管痉挛，并短期应用肾上腺皮质激素。②防止呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸道通畅，若出现呼吸衰竭，可给予可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，必要时可应用人工呼吸机或气管切开。

参考文献

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［2］彭文伟.细菌性痢疾现代感染性疾病与传染病学［M］.北京:科学出版社,2000:2433-2445.

［3］梁春杰.中毒性菌痢62例临床分析［J］.实用医学杂志,1997，（5）:332.

（收稿日期：2007-11-03）