基本医疗保险试点实施意见

一、目标和原则

（一）任务目标。

根据省政府的文件要求，20*年将我县原来的城镇居民医保政策，调整为与全省统一的医保政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则。

坚持低水平起步，重点保大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准、统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。

二、参保范围、缴费和补助、待遇保障

（三）参保范围。

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

（四）缴费和补助。

1、缴费标准。成年人每人每年190元，学生儿童每人每年90元。

2、补助标准。20*年我县暂按70元执行。中央、省、县具体分担比例如下：

（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，县财政14元。

（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，其中：中央财政补助70元，省财政36元，县财政44元。

（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助。其中，对持证的贫困残疾人参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政92元；对丧失劳动能力的重度残疾人参保，中央财政补助70元，省财政36元，县财政44元。

（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政36元，县财政24元。

（5）其他居民（含学生、儿童）参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。

以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低，国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。

（五）待遇保障。

城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。

1、医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇，参保中小学生还可享受意外伤害住院和门诊治疗待遇。

城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。

2、费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险费用支付待遇包括住院和门诊起付标准、最高支付限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期、报销方法与比例。

起付标准。是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准200元，县以上医疗机构的起付标准400元，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童不设起付标准。

最高支付限额。是指参保居民在一个年度内或一个治疗周期内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。我县的最高支付限额为4万元。学生儿童的医疗费最高支付限额为6万元。

医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度或一个治疗周期。

医疗服务等待期。参保居民（不包括中小学生、儿童）年度缴费后，医疗服务等待期为3个月。

报销方法与比例。在县内医院住院治疗的（包括门诊大病），报销比例为：县内定点医疗机构发生的住院费用按60%报销，转院发生的住院费用按50%报销，学生儿童的住院和门诊大病（包括意外伤害）医疗费用的报销比例相应提高10%。其它的医疗待遇和管理办法按照《*县人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（长政发〔2001〕30号）文件精神执行。

3、大额医疗保险。城镇居民保险医疗费超出封顶线以上部分的费用可通过参加大额医疗保险报销，即每人每年另交60元大额医疗保险费，年度内（或一个治疗周期内）最高可报销13万元。

三、管理和服务

（六）参保管理。

居民参保以家庭为单位统一在规定的参保缴费时间（我县的参保时间为2007年）内，到县医疗保险经办机构办理参保手续，逾期参保的要补交以前的保费。中小学生以学校为单位统一组织参保。城镇各街道社区及劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险宣传、信息收集、组织参保和服务管理等项工作。

（七）基金管理与监督。

1、城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。

2、建立风险储备基金。按我县城镇居民基本医疗保险统筹基金收入3%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由县医保中心提出申请，经县劳动保障、财政部门审核，报县政府批准并报松原市劳动保障和财政部门备案后执行。

3、城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

（八）医疗服务管理。

1、“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字[2007]455号）有关规定执行。

2、定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊和双向转诊的医疗管理制度。医疗保险经办部门要与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构权利和义务。

各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。

3、医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，加强对医疗费用支出的管理。

四、制度衔接和深化改革

（九）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。在剥离、衔接、过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。

五、加强组织领导

（十）各相关部门要进一步统一思想，提高认识，将城镇居民基本医疗保险制度建设和试点工作列入重要工作日程，组织实施，层层落实目标责任制。县政府成立以县委常委、常务副县长房华为组长，以县劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室设在县医保中心。

（十一）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责政策咨询、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生服务机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织好在校城镇中小学生必须全部参加城镇居民基本医疗保险，不允许参加其他商业保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民特别是低保家庭成员的参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。

（十二）明确管理职责。县劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。县医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区劳动保障服务站（所）是医疗保险经办机构工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。

（十三）加大宣传力度。各相关部门要加大宣传力度，充分发挥新闻媒体和社区劳动保障服务站（所）的作用，积极开展各种形式的宣传活动，提高和扩大制度的影响力，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好舆论氛围。