多层螺旋CT冠状动脉成像在诊断心肌桥―壁冠状动脉中的应用

[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT冠状动脉成像在诊断心肌桥-壁冠状动脉诊断中的应用价值。 方法 将2008年6月～2012年12月来我院临床疑似冠心病且心电图异常患者342例设立为观察对象，采用GE Light Speed Pro32多层螺旋CT机进行多层螺旋CT（MSCT）冠状动脉成像检查，并对影像数据资料进行回顾性总结分析。结果 在342例观察对象中发现71例（74处）存在MB-MCA（占21.6%）。MCA的平均长度（12.9±5.2）mm。MB的厚度：浅表型56例（占75.7%），深厚型18例（占24.3%）。MCA近心端发现粥样斑块21例。 结论 多层螺旋CT冠状动脉成像可清晰显示MB-MCA的数目、部位、长度、心桥厚度、周围有无冠状动脉硬化斑块等情况，为临床下一步治疗提供有利的指导依据。

[关键词] 多层螺旋CT；冠状动脉；心肌桥；壁冠状动脉

[中图分类号] R816.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-115-03

冠状动脉及其分支一般走行于心外膜下的脂肪组织中。当冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维被称为心肌桥（myocardial bridge，MB），被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）[1-2]。近期研究表明，一部分壁冠状动脉（myocardial bridge and mural coronary artery，MB-MCA）狭窄可引起心肌缺血甚至猝死[3]。 多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）技术近年来广泛应用于冠状动脉成像（CA）方面，因此，MSCT对MB-MCA的检出率逐年提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2008年6月～2012年12月来我院临床疑似冠心病且心电图异常患者342例设立为观察对象，均进行多层螺旋CT冠状动脉成像扫描检查，其中男224例，女118例，年龄38～89岁，平均年龄 65.3岁，均为窦性心率，扫描检查时心率54～87次/min，平均心率为67.4次/min。

1.2 检查方法

采用GE Light Speed Pro 32 多层螺旋CT机，肘前静脉埋置19G套管针。先进行胸部正侧定扫描，在气管隆突下行同层动态扫描，注入20 mL非离子型造影剂碘海醇（350 mgI/mL），注射速度4～5 mL/s，延时4 s后每间隔2 s扫描同层动态扫描1次，共12次。然后在升主动脉腔内选择一个感兴趣区，测量计算感兴趣区的时间-密度曲线，计算出峰值时间，再加上4 s作为冠状动脉扫描延迟时间。最后应用回顾性心电门控技术，单扇区或双扇区采集与重建，注射碘海醇70 mL，随后使用相同注射速度注入生理盐水30～40 mL，扫描速度0.35 s。电压120 kV，管电流600 mA，层厚0.625 mm，间隔0.625 mm，扫描范围为心尖到心底部。

1.3 图像后处理

和最大密度投影（maximurnintensity projiection，MIP）重建进行分析及测量。记录MB-MCA的位置、数目、MCA的长度、MB的厚度、MCA管腔狭窄程度以及MB-MCA周围是否存在粥样硬化斑块。

1.4 评价标准

冠状动脉分段参考美国心脏学会（American heart association，AHA）推荐的冠状动脉分段方法[4]。心肌桥厚度参照Ferrieira研究根据MB的形态状MCA分为浅表型和深厚型[5]。冠状动脉管腔狭窄分为4级[6]：Ⅰ级为轻度狭窄，管腔狭窄程度75%；Ⅳ级为血管闭塞，管腔狭窄程度接近100%。

2 结果

3 讨论

1960年，Porstmann等[2]通过冠状动脉造影（coro-nary angiography，CAG）在活体上第一次报告了冠状动脉左前降支（LAD）于心脏收缩期出现短暂的收缩期狭窄现象或挤牛奶现象（milking effect），并首次引入了“心肌桥”概念。

以往认为有创性的常规冠状动脉血管造影是活体检出MB-MCA的“金标准”，但CAG对MB-MCA的检出率与尸检相比明显偏低[3]，这可能与心肌桥的长度、宽度、与相应壁冠状动脉的位置关系、冠状动脉周围组织情况、血管扩张剂和收缩剂的应用、造影技术、投照及观察者的经验等诸多因素有关。目前临床上多以冠状动脉血管内超声（IVUS）为活体诊断“金标准”，但因其设备昂贵，操作复杂及为有创性检查等特点，临床开展此项目较少。

多层螺旋CT随着技术发展，可以清晰完成心脏冠状动脉扫描。MSCT扫描速度快，可根据不同心率，调节扫描参数，采用心电门控技术使得扫描重建在心动周期同一相位完成，并可回顾性重建，查看不同相位MB-MCA的表现；空间分辨率达到亚毫米水平，图像质量达到各项同性，符合诊断要求。MB-MCA在MSCT中表现为壁冠状动脉由不同厚度和范围的心肌组织覆盖，该血管段与两端走行正常的血管相比，壁冠状动脉的管腔偏细边缘，有时边缘模糊。MSCT可清晰显示MB-MCA的数目、部位、长度、心桥厚度、有无冠状动脉硬化斑块等情况，为临床下一步治疗提供可靠依据。

通过检查发现，动脉粥样硬化较少发生于壁冠状动脉及其远段血管，这种“保护效应”可能与血流切应力及血管超微结构有关。但壁冠状动脉前段血管，由于血管径变细、血流动力学改变等影响，相对较易发生冠状动脉粥样硬化。由于冠状动脉粥样硬化及MB-MCA共同影响，更减少了心肌的血流灌注，易发生心肌缺血改变[7]。

多层螺旋CT冠状动脉成像在诊断MB-MCA过程中仍存有一定的局限性：（1）扫描技术限制，相对辐射剂量仍较大；（2）一般MSCT诊断时多采用单一（75%）相位分析，未能回顾性重建，观察多个时像，动态了解不同心动周期时MB-MCA的变化情况；（3）不能确定冠状动脉管腔内的血流方向、血流速度，无法取得血流动力学数据，对心肌缺血情况反应效果不明显[8-12]。

综上所述，多层螺旋CT冠状动脉成像可清晰显示MB-MCA的数目、部位、长度、心桥厚度、周围有无冠状动脉硬化斑块等情况，为临床下一步治疗提供可靠依据。

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（收稿日期：2013-03-07）