门诊老年人高血压诊疗分析

【摘要】 目的 观察60岁以上老年高血压患者的临床特点，分析老年高血压患者诊断要点，探讨老年高血压病的药物治疗及健康指导方法。方法 回顾分析2009年门诊治疗的673例原发性高血压(年龄＞60岁)的临床资料。结果 362例占60.3%患者经规律治疗后血压控制稳定，近期(2年内)未出现严重并发症或并发症得到有效控制。结论 老年人高血压患者通过加强健康教育，定期随访，及时反馈血压变化，积极查找影响血压波动的外在因素，及时调整药物治疗方案，做到因人而宜的人性化管理，同时积极控制各种心、脑血管疾病危险因素，可有效控制老年高血压患者严重并发症的发生，明显降低致残率及致死率。

【关键词】 老年人； 原发性高血压；临床特点；治疗

原发性高血压是指血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压［1］。是诸多心、脑血管疾病的独立危险因素，已成为危害老年人身体健康的主要问题，因此对老年人高血压的诊疗愈来愈引起人们的重视。我院门诊对60岁以上的老年原发性高血压患者通过临床观察及随访，发现单纯收缩期高血压的患者超过半数，常伴有心，脑，肾和视网膜等器官不同程度的靶器官损害及并发症为主要特征。现将2009年673例老年人高血压患者的临床资料综述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组673例均为门诊诊断并定期随访的老年人高血压病患者。其中，男267例，女406例，年龄61～85岁。吸烟史5年以上213例，合并糖尿病87例，有明确的高血压病史425例，病史>10年者114例。

1.2 诊断标准 根据2005年《中国高血压防治指南》：是指未服抗高血压药情况下收缩压(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 和(或) 舒张压(DBP)≥90 mm Hg，将单纯性收缩期高血压(ISH)定义为(SBP)≥140 mm Hg，(DBP)

1.3 分析方法 本组病例血压测量方法，受检者宜取不同反复测量血压，测量前须安静5 min以上，测量右上臂血压3次，取后2次所测平均值，收缩压(SBP)≥140 mm Hg，舒张压(DBP)

2 降压治疗的实施过程

2.1 治疗目标 普通高血压患者血压降至

2.2 治疗方法

2.2.1 非药物治疗方法 以健康教育和改善不良生活方式为主导，适应于各型高血压的基础治疗，尤其适合于危险分层低危、中危人群。包括减轻体重，适当参加有氧运动，戒烟限酒，调节饮食结构，包括限制钠盐摄入量，每人每日＜6 g，减少脂肪摄入，占总热量的30 % 以下，增加新鲜蔬菜，水果及富含钙，钾，镁，铁的食物，少食多餐，晚餐不易过饱等，保持心理平衡，坚持随访时做健康指导。

2.2.2 药物治疗 原则是开始治疗先采用小剂量的降压药物缓慢降压，以减少不良反应，采用合理的药物联合达到最大的降压效果，如果初始治疗方案无效或患者不能耐受，则改用另一种不同类型的降压药物或联合用药。对一阶段血压控制平稳者改用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。

2.2.3 药物选择 对并心脏靶器官损害者首选ACEI或ARB，有心绞痛者加用β受体阻滞剂及阿司匹林。并脑血管损害及单纯性收缩期高血压者首选CCB，效果不佳时加用ACEI或小剂量利尿剂。并糖尿病及慢性肾病者首选ACEI或ARB及CCB联合，并前列腺增生者首选α受阻滞剂。

3 结论

3.1 老年高血压患者的临床特点

3.1.1 我国老年高血压患者以单纯性收缩期高血压为主要表现形式。吴锡桂、段秀芳等调查占老年高血压总人数的为53.21%［2］，本组为339例，占50.37%(P>0.05)。单纯性收缩期高血压的形成机制可能与心脏输出量增加有关，例如：贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘以及佩吉特氏病(变形性骨炎)。然而，大多数病例是随着增龄、动脉粥样硬化、胶原和钙质在血管壁沉积、血管弹性蛋白降解、大血管弹性和顺应性下降所致，僵硬的管状动脉增加外周血管的回缩压力，使得收缩压峰值升高［3］。

3.1.2 血压波动大，易发生性低血压 老年高血压患者的血压变化特点是血压波动幅度大。特别是老年单纯性收缩期高血压表现更为明显。表现活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。在24 h以内，以及在一个较长时期都有较大波动，容易发生性低血压。这与老年人的压力感受器官调节血压的敏感性减退有关。老年人性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生性低血压。多见于突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体量不足以及长期卧床的患者，都容易引起性低血压。

3.1.3 并发靶器官损害、并发症与危险因素较多 老年人由于生理机能减退，常有左心室肥厚、(颈、四肢)大动脉动脉粥样硬化斑块、微量蛋白尿等靶器官损害及糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等危险因素［4］。患高血压后容易引起心、脑、肾的合并症，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、肾功能不全等。本组患者初诊筛查并靶器官损害及三个以上危险因素者561例，占83.36%。有并发存的临床情况者246例，占36.55%。

3.1.4 临床症状不典型 表现为起病缓慢，进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，常在体检中或并发脑血管病时才被发现。其中以头晕、头痛就诊者最为常见，本组有306例，占45.46%。其次为胸闷、气短89例，占13.22%胸前区疼痛42例，6.24%。无明显症状血压高者216例,占32.09%。近1/3以上患者可多年无症状,应引起重视，无症状可能与老年人病理耐受性有关,其机理有待探讨。无症状组的血压数值高者比有症状组为多，且患者知晓率低，危害性大。故需加强对60岁以上老年人的血压筛查。定期体检，随访。

3.2 老年高血压患者对降压药物反应性及控制率

3.2.1 老年高血压患者对不同种类降压药反应差异性大 最常用的5大类降压药有：利尿剂、β,受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂和钙离子拮抗剂。每一种药物均显示在临床治疗中减少心血管事件发生率［7］。按照推荐剂量用药，每个人对不同的药物会有不同的反应，大约三分之二的高血压人需要两种或两种以上的降压药才能血压达标。临床上多采取血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂合用、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂合用、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂合用、β受体阻滞剂和利尿剂合用。在长期的临床观察中，我们发现老年高血压患者肾脏排泄水钠的功能降低，则利尿剂及钙拮抗剂有较好的效果推荐首选，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂对一般老年高血压者则为次选药物。长效钙拮抗剂的研究是降压治疗的一个重要发展方向，其优越的药代动力学特征，稳定的降压效果和良好的依从性已充分显示。尤其控释剂的近零级药物释放方式以恒定的速度释放其活性成分，此释放机制防止了药物倾泻的可能性。更重要的是，它保证了血浆药物浓度的相对恒定［8］。由于老年高血压病以单纯性收缩期高血压为主，而且并发脑血管病的机率比其他并发症机率大，而钙离子拮抗剂在预防脑卒中的作用优于其他任何种类，在临床值得推广。但在合并肾脏疾病，应首选ACEI和ARB，心梗和心衰的患者β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂应为首选［9］，伴有前列腺增生的老年患者，通常用α,受体拮抗剂降压，同时能缓解尿道症状，但可引起性低血压。非噻嗪类利尿剂吲达帕胺(寿比山)作用时间长、排钾作用弱、副作用少，尤其适宜于老年高血压患者。老年人容易出现抑郁症，应慎用能通过血脑屏障的利血平、甲基多巴、可乐宁等降压药。虽然这些降压药物各有特点，治疗的主要益处是对血压本身的降低，而不是药物的其他作用。药物治疗原则：①有效降压，且全面兼顾心、脑、肾及血管保护等问题。②对老年高血压患者，个体化原则尤其重要。③起始量要小，降压速度要慢。避免影响生命器官的血流灌注而产生不良后果。④应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压以警惕直立性低血压的发生。⑤老年人易健忘，选择药物品种不宜过多，用药宜少而精，尽可能选用长效制剂为宜。

3.2.2 老年高血压控制率低可随治疗方法的改进而有更大的提升空间 虽然近年来老年高血压的知晓率有所改善，但是血压的控制率仍不理想(仅仅50%得到治疗)［5］。王志军等对2 593例老年高血压患者调查显示，服药率和血压控制率分别为94.4％、32.9％［6］。本组患者治疗期间，给予加强健康教育，定期随访，及时反馈血压变化，积极查找影响血压波动的外在因素，及时调整药物治疗方案，做到因人而宜的人性化管理。血压控制良好者362例，占60.3%(P

4 讨论

高血压病是老年人群的常见病和多发病，是心、脑、肾并发症的主要病因。老年高血压主要治疗目标是保护靶器官，最大限度降低心、脑血管事件和死亡风险，血压控制并非越低越好、越快越好。采取循序渐进、分级达标的治疗策略。首先应将血压降低至150/90 mm汞柱以下，如果患者能够良好耐受，再继续降低至140/90 mm汞柱以下。对小于80岁、合并心脑肾等靶器官损害，且能耐受降压的老年患者，可以在密切观察下将血压进一步降低至130/80 mm汞柱以下。对80岁及以上的高龄老人，建议将小于150/90 mm汞柱作为血压控制目标。此外，老年高血压应强调收缩压达标，不应过分关注舒张压变化；在积极降压的同时，应加强血脂、血糖管理以及抗血栓药物等综合管理。诊疗时需注意老年高血压的病理、生理、临床特点、以及不同药物的疗效差异，治疗中要坚持以健康指导、非药物治疗为主体；突出以人为本、因人而宜的个性化治疗理念；加强合理化用药原则。使老年原发性高血压的治疗更合理、更安全。

参 考 文 献

［1］ 陆再英,钟南山. 内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:191.

［2］ 吴锡桂,段秀芳.我国老年人群单纯性收缩期高血压患病率及影响因素.中华心血管杂志,2003，31(6)：99,101.

［3］ 赵连友.老年人低舒张压的收缩期高血压研究现状.心脏杂志,2008,20(3):249,252.

［4］ 刘力生 中国高血压防治指南.北京：人民卫生出版社,2006:27.

［5］ Ong KL, Cheung BMY, Man YB, et al. Prevalence,awareness,treatment, and control of hypertension among United States adults 1999,2004. Hypertension,2007,49:69,75.

［6］ 王志军，柯元南，周建芝.老年高血压患者的血压控制现状及影响因素分析.中华老年心脑血管病杂志，2008，10(4):246,249.

［7］ Wing LM, Reid CM, Ryan p, et al. Acomparison kf outcomes with angiotensin converting enxyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med, 2003,348:583,592.

［8］ Abernethy DR,Gutkowska J, Winterbottom LM. Effects ofamlodipine, a long,acting dihydropyridine calcium antagonist inaging hypertensipon: Clinical Pharmacology and Therapeutica,1990，48:76,86.

［9］ Gibbons RJ， Abrams J， Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina,summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol，2003,41:159,168.