外科治疗高血压脑出血135例的临床体会

摘 要 目的：总结高血压脑出血外科治疗经验。方法：回顾性总结收治135例高血压脑出血患者的临床资料。根据患者的意识状态、出血部位、出血量及全身状况采用多种手术方式。结果：综合GCS和Barthel评分，135例中，优28例（20.7%）、良47例（34.8%）、中34例（25.1%）、差4例（2.9%）、死亡22例（16.2%）。结论：手术方式选择个体化及熟练操作是提高治愈率及生存质量的关键，超早期外科手术能明显改善患者的预后。

关键词 高血压 脑出血 外科手术

AbstractObjective:To summarize the experience of surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Retrospective 135 patients admitted to our hospital in patients with hypertensive cerebral hemorrhage clinical data.According to the state of consciousness of patients,bleeding sites,blood loss and body condition using a variety of surgical procedures.Synthesis in GCS and Barthel score,135 cases,excellent in 28 cases （20.7%）,good in 47 cases （34.8%）,in 34 cases （25.1%） and poor in 4 cases （2.9%）,22 patients died （16.2%）.Conclusion The surgical options and individual proficiency is to improve the cure rate and quality of life critical,ultra-early surgery can improve the prognosis of patients.

Key wordscerebral;hemorrhage;surgery

高血压脑出血是临床常见病，常引起脑水肿、颅内压增高、脑疝等严重并发症的发生，具有较高的病死率和致残率［1］，手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环［2］。为总结高血压脑出血的外科治疗经验，现对收治135例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

资料与方法

收治高血压性脑出血患者135例，男90例，女45例，年龄45～86岁，平均65.5岁；病程5小时～3天；GCS评分：3～5分35例，6～8分70例，9～12分19例，13～15分11例，双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大31例，出血部位：基底节出血48例，丘脑出血21例，外囊出血15例，皮层出血24例，小脑出血14例，脑室内出血9例，脑干出血4侧。本组全部患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的高血压脑出血诊断标准，出血量：≤30ml 15例，31～60ml 48例，61～80ml 39例，＞80ml 33例。术前评估以下项目：①意识状况（以GCS计分评估）；②出血量；③出血部位；④瞳孔改变。本组患者均征得家属知情同意后进行外科治疗。

手术方式：患者术前行CT检查，确定出血部位和出血量，再结合意识状况和瞳孔改变分别行小骨窗开颅治疗69例、大骨瓣开颅治疗32例，颅内血肿微创清除术治疗24例，侧脑室角穿刺外引流手术10例，术后均留置引流管，必要时管腔内注入尿激酶，48～72小时复查CT，无出血后拔除引流管。

疗效评定标准：术后3～8个月，综合GCS与Barthel评分方法进行疗效评定：①优：无明显神经功能障碍；②良：生活自理，轻度神经功能障碍；③中：生活不能自理，不能自行走动；④差：植物生存状态；死亡。

结 果

综合GCS和Barthel评分，本组135例患者经外科治疗后，优28例（20.7%），良47例（34.8%），中34例（25.1%），差4例（2.9%），死亡22例（16.2%）。死亡的22例中，脑死亡12例，再出血死亡5例，3例死于多器官功能衰竭，2例死于肺部感染。将血肿周围脑组织水肿发生之前6小时内进行手术治疗定义为超早期手术，本组135例有71例接受了超早期手术，余64例以非超早期手术治疗；超早期手术患者中优18例，良34例（73.2%）；非超早期手术患者中优10例；良13例（35.9%）。

讨 论

高血压脑出血是常见的严重脑血管疾病，起病急，病程复杂，预后差，由于血肿急速膨胀挤压脑组织，引起脑疝，甚至危及生命，因此，高血压脑出血的手术时机和方式直接影响患者的预后。

关于手术时机的选择：通常高血压性脑出血患者在发病后20～30分钟即可形成血肿，出血逐渐停止；出血后6～7小时，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性改变不断加重，甚至发生恶性循环。因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6小时左右［3］。近年来手术时机的选择多数学者趋向于在血肿周围脑组织水肿发生之前进行超早期手术治疗［4］。有文献认为［5］，6小时内手术止血困难，再出血发生率大，以6～24小时为手术最佳时机。另有文献认为［6］，手术时间在3～6小时为好。研究表明［7］，高血压脑出血破裂血管的出血多在2小时内停止，血肿清除得越早继发的损害就越小，功能恢复也会更好，因此，手术最好在出血后6～24小时内进行。对条件适合的高血压脑出血患者施行早期手术，可在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，打断恶性循环链而将脑实质损害降到最低程度，这对保证手术后神经功能恢复及抢救患者生命均具有重要作用。超早期手术就是要抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术清除血肿减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。

关于手术方式的选择：外科术式的选择是决定高血压性脑出血患者临床疗效及预后的关键，无论采取何种术式，对外科手术适应证的选择都应从患者的意识状况、出血的部位、出血量的多少、患者年龄及全身状况等因素综合考虑，选择最合适的治疗方法。目前已从传统的直接开颅清除血肿转向微侵袭手术方式。微侵袭手术具有安全简便，对深部脑组织以及重要结构损伤小，术后恢复快，并发症少等优点，尤其适用于老年、全身状况差，不能耐受全麻及较大手术侵袭的患者。本组采用了多种手术方法，取得的疗效令人满意。

小骨窗血肿清除术，具有创伤极小，操作简便，对脑组织损伤小，经反复冲洗，在短时间内逐步清除血肿的优点，可直视下彻底止血，能有效、彻底的减压，达到治本的目的，兼备骨瓣开颅和颅骨钻孔引流的优点，将其用于出血量较大、位置相对较浅的患者，因此对手术的技巧相对要求较高，而且不适用于有较广泛散在出血的患者。

血肿清除去骨瓣减压术能在术中直视下完全或次全清除血肿，有效止血，而且去骨瓣减压对缓解高颅内压有利，有利于患者度过水肿难关，但缺点是术中对脑组织牵拉、损伤较大。

脑室外引流是治疗高血压脑出血破入脑室的有效、简单术式。体会到双脑室引流可以相互冲洗，确保引流通畅，不会引起颅内压的变化，能加速脑脊液廓清，使患者能尽早清醒，防止发生脑梗死和远期积水等。

综上所述，认为血肿量的大小不是选择手术方式的唯一指标，更重要的是考虑患者能耐受哪种手术方式和哪种手术方式更有效、更安全，只有正确运用微创术理念，依据病情，对患者选择进行个体化治疗，最大限度地恢复脑功能，减少脑损伤，才是治疗高血压脑出血的最佳手术策略。

参考文献

1 赵慧松,张强,张艳国.超早期去大骨瓣显微手术治疗重度高血压脑出血［J］.中国实用医药,2009,4（21）:102.

2 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2004:869-870.

3 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社,2001:527.

4 许彦钢,杨军,秋南,等.重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗.中国危重病急救医学,2000,12（5）:273-271.

5 陈维福,程远,马颖.高血压脑出血外科治疗浅析［J］.中国临床神经外科杂志,2003,8（3）:217-218.

6 勾俊龙,毛群,刑复明,等.立体定位治疗高血压脑出血60例临床分析［J］.中华神经外科杂志,2003,19（2）:149-150.

7 韦武滕.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会［J］.中国临床神经外科杂志,2004,9（5）:372-373.