开放性跟骨骨折9例治疗报道

摘要：目的 探讨开放性跟骨骨折临床治疗方法。方法 回顾分析2010年8月～2015年6月收治开放性跟骨骨折9例10足临床治疗资料。结果 本组9例患者术后随访12～18个月，平均14个月。跟骨骨折均愈合，按Maryland评分，优2足，良6足，可2足，优良率60%，其中1足发生慢性骨髓炎，经治疗后治愈，2例皮肤撕脱伤术后出现皮肤坏死缺损，二期手术以腓肠神经营养皮瓣转移覆盖消灭创面。4例待伤口愈合后，行骨折切开复位外侧支撑钢板内固定植骨术。结论 开放性跟骨骨折处理较为棘手，预后较差，治疗上应重视首次清创的重要性，和对局部软组织的保护。

关键词：跟骨；开放性骨折；治疗

开放性跟骨骨折相对少见，多合并有其他外伤，且因足跟部骨软组织解剖特殊，处理较为棘手，预后较差。本文探讨了开放性跟骨骨折临床治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例共计9例10足。男7例，女2例，年龄30～63岁，平均40.2岁。致伤原因：高处坠落伤3例，车祸伤6例，左足5例，右足3例，双足1例。按Sanders分型，型1足，型6足，型3足。伤口在内侧3足，外侧5足，足底大面积软组织撕脱伤2足。伤口长度8～25 cm。按Gustilo分型3型6足，4型4足，合并同侧股骨干骨折胫骨干骨折骨盆骨折1例，合并腰椎骨折1例，合并多根肋骨骨折肺挫伤1例。

1.2方法 所有病例均在伤后8h内急诊手术。术前常规摄X片（侧、轴位），CT，常规抗休克抗感染治疗。

1.2.1术中予充分清创灌洗 对局部挫伤严重的软组织予以修剪，并最大可能保留。清除伤口或创面内的泥沙石子玻璃等异物，0.9%生理盐水、双氧水反复冲洗，碘伏溶液浸泡20min，予撕脱皮肤修剪皮下污染组织，最大程度保留健康软组织。若有可能，则予原位缝合。

1.2.2骨折的处理 据伤口的大小及所处部位酌情处理。探查骨折移位情况及骨质是否缺损，侧壁是否膨出，部分延长伤口，显露清楚骨折情况后，借助C臂透视，予以复位，并以多根2.0mm克氏针经皮内固定维持，尽量恢复跟骨外形及B？ihler角。若伤口较短，暂予闭合伤口，二期手术内固定治疗。

1.2.3术后处理 应用抗生素、T.A.T（或破伤风免疫球蛋白），若患者全身情况允许，应用低分子右旋糖酐、低分子肝素钠抗凝（1w）。患足短腿石膏托固定制动，患肢抬高，局部保暖。

2 结果

9例患者术后均获随访，随访12～18个月，平均14个月。跟骨骨折均愈合，按Maryland评分，优2足，良6足，可2足，优良率60%，其中1足发生慢性骨髓炎，经治疗后治愈，2例皮肤撕脱伤术后出现皮肤坏死缺损，二期手术以腓肠神经营养皮瓣转移覆盖消灭创面。4例待伤口愈合后，行骨折切开复位外侧支撑钢板内固定植骨术。

3 讨论

3.1早期清创的重要 本组所有病例的清创均在伤后8h内完成的。足部开放伤口多伴有泥土砂石等异物污染，所以早期充分彻底的清创很是重要。笔者认为对于开放性跟骨骨折的评估，可以将其当作毁损伤看待进行评估。关键是对软组织损伤做好清创处理和修复。对于失活组织的判断需要非常慎重，尽量挽救失活软组织，但对于严重挫伤组织不可姑息过多保留，对于较深的伤口常规以碘伏溶液浸泡20 min，清创后常规伤口放置皮片引流，减少血肿形成，防止深部感染发生。伤口即便是清创的很彻底，也应做好长期治疗及二次手术的准备[1]。

3.2关于骨折的处理 对于长干骨开放性骨折的处理，现在多主张早期予以内固定固定。但这对于发生在跟骨的开放性跟骨骨折似乎并不适合。对于闭合性跟骨骨折，ORIF被认为是最佳治疗方式。对于开放性跟骨骨折，也有研究认为一期清创同时切开复位植入内固定钢板，安全有效。但是开放性跟骨骨折传统的治疗方法是一期清创，手法复位，二期切开复位内固定。否则会出现更多的并发症。后足部软组织覆盖较少，活动度小，局部缺乏丰厚的肌肉等软组织覆盖。在早期处理中，应避免使用如钢板等较大内固定物，而选择对局部血供破坏较小的克氏针或外固定架经皮固定，维持骨折的稳定及骨的正常序列[2]。本组病例中急诊均以克氏针经皮内固定，术后未出现针道感染，仅有1例因皮肤坏死缺损，跟骨骨质外露后出现骨髓炎。跟骨开放性骨折多伴有软组织损伤，而且其损伤程度明显影响骨折的愈合和术后并发症的发生。所以应注意对伤口及周围等后足软组织的保护及保留。

3.3关于软组织损伤与伤口的位置 研究认为开放性跟骨骨折治疗的主要目标是尽快修复软组织而不出现感染。跟骨周围软组织层覆盖较少，外侧相对薄弱，内侧相对较厚，足底为特殊结构脂肪层形成的跟骨垫，均不易移动。而软组织损伤部位不同，修复的难度和要求也不同。致伤暴力来自不同方向产生不同的伤口撕裂，但以内侧伤口常见。而内侧有踝管内神经血管束通行，开放伤时易遭到损伤。骨块移位凸起往往导致软组织异常受压而出现局部坏死，甚至压迫血管神经束，引起血循障碍，出现足部的缺血坏死[3]。本组3例患者左足内侧裂伤，其中1例术中探查见胫后血管神经束严重挫伤，术后出现患足的缺血坏死表现，不得不再次手术清创探查，见胫后动脉挫伤血栓形成，予截取健侧大隐静脉行血管复通，术后患肢缺血改善，左足肢体得以保留。足跟部的撕脱伤常常造成跟骨垫的损伤，而跟骨垫损伤后很难恢复到以前的功能，伤后常导致萎缩或形成溃疡，甚至坏死。本组2例撕脱伤，伤后均出现皮肤坏死缺损，不得不二期手术，以小腿腓肠神经营养皮瓣覆盖修复足跟部缺损创面。笔者认为可以将其看作是合并有跟骨骨折的软组织开放伤，甚至是毁损伤。软组织损伤程度是决定预后的最重要因素。在此类型开放性损伤处理时，应注意对伤口及周围等后足软组织的保护及保留。开放性跟骨骨折治疗的关键就是在于对于软组织损伤的如何处理。

通过病例分析，笔者认为对于开放性跟骨骨折的治疗尚无统一的规范，但治疗中早期积极彻底的清创灌洗与克氏针或外固定架固定均为骨折及伤口的正常愈合创造了条件。软组织损伤程度伤口的损伤位置是决定预后的最重要因素。应提高对清创和软组织保护的重视。

参考文献：

[1]朱永展，李逸群，吴峰，等.早期清创复位克氏针内固定与Ⅱ期钢板内固定治疗开放性跟骨骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2012，25（2）：102-108.

[2]田敬海，韦卓.一期清创加内固定治疗开放性跟骨骨折的临床体会[J].骨科，2010.1（3）.137-138.

[3]唐三元.开放性跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，15（2）：113-116.编辑/安桦