再论护理“顽症”――压疮

【关键词】 压疮； 管理； 护理； 治疗

压疮，最早又叫褥疮，是护理领域里的一个老话题，但是如何解决患者的压疮却是长期困扰护理工作者的一个难题。压疮一旦发生，不仅加重病情，而且危及生命。与此同时，给患者带来痛苦，增加医疗负担，增加医疗需求，增加治疗难度，甚至成为医疗纠纷和诉讼的来源［1］。2009年底，美国国家压疮顾问委员会（以下简称NPUAP），与欧洲压疮顾问委员会（以下简称EPUAP），联合了《压疮预防和治疗――快速参考指南》和《压疮预防和治疗――临床实践指南》，并于2010年1月进行了修订［2］。指南的出版，为护理人员提供了压疮护理的新理念和新方法。现就压疮分期管理、预防、护理及治疗综述如下。

1 压疮分期

压疮是一个突出的全球性健康问题，随着健康教育的普及，优质护理的开展，压疮有望得到控制。控制压疮的前提，是做好压疮的管理预防。根据全国高等学校教材第4版基础护理学［3］，压疮的病理分期分为4期。2007年NPUAP了新的压疮分期，在原来的Ⅰ～Ⅳ期基础上，增加了不可分期以及可疑深部组织损伤期［4］，使压疮分期更加符合临床特点，这样有利于护理人员管理。补充的两个内容如下。

1.1 不可分期 损伤组织的全层，但溃疡的实际深度完全被疮面的坏死组织和（或）焦痂所掩盖，无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和（或）焦痂，以暴露出疮面底部。这种情况可能属于Ⅲ期或Ⅳ期。足跟部固定的焦痂相当于“机体天然的遮盖物”，不应该被清除。临床中遇到此类型压疮通常将疮面进行清疮后再进行分期，或者直接划定为Ⅲ期或Ⅳ期。但此类压疮与Ⅲ期或Ⅳ期的压疮相比，有独特的疮面特点。因此，在护理措施方面，就与Ⅲ期或Ⅳ期的压疮有所不同。单独划分有利于采取更有针对性的护理干预手段。

1.2 可疑深部组织损伤期 指由于压力和（或）剪力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡，与邻近组织相比，该区域的组织可出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体较难诊断，此期也包括在黑色疮面上形成水泡，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃，临床常见到此类压疮。以往通常把其归为Ⅱ期压疮。据文献报道，组织对压力剪切力的耐受低于皮肤。当皮肤与组织同时持续受力时，皮下组织先于皮肤受损。因此，当表面皮肤完整并未出现颜色改变时，可能皮下组织已经发生缺血、缺氧的改变。当皮肤因长期受力而出现黑紫色时，则暗示深部组织更严重的损伤。与Ⅰ期压疮不同的是，Ⅰ期压疮在排除外源性因素后，可很快消除和康复；而可疑深部组织损伤期的压疮，局部皮肤有硬肿或松软，更易破溃，即便采取相应的护理措施，也会迅速向下发展成为较深的溃疡。因此，对此期压疮护理人员更应格外警惕，并应提前向患者及家人告知。

2 管理

2.1 评估 压疮评估量表可对患者发生压疮的危险因素做定性定量的综合分析，以协助筛选易于发生压疮的患者。Braden评估表包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力，该量表主要用于普通病房。Narton量表包括身体状况、心理状况、活动、移动、失禁情况，该量表主要用于老年人病房。Waterlow量表包括体型、体质、重量，对身高、控便能力、皮肤类型、运动能力、年龄、性别、食欲、组织营养不良、神经缺陷、大型手术与创伤，药物治疗，该量表主要用于重症监护病房［5,6］。评估在患者入院时进行，入院后也要随时进行。随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的潜在危险因素，会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。再者，随时评估，因治疗的实施也许会使压疮危险因素消失，这样可以合理利用护理人力资源。

2.2 申报 目前，各家医院已制定高危压疮报告制度，对评估中符合高危压疮申报条件的病例由责任护士向护士长填表申报，然后由护士长在24 h内逐级上报护理部。如遇大休日、节假日可报总值班护士长。该表包括患者基本信息和压疮来源（院外、科外、科内），压疮发生部位、面积、分级、治疗方法、护理措施。

2.3 管理 压疮是衡量医院护理质量的标准之一［7］。病区对压疮高危患者逐级上报后，护理部片区分管主任、片区护士长必须到患者床边了解患者压疮的危险评估、护理措施等是否正确、到位，对责任护士的工作给予评价、给予指导和检查。填写压疮评估表，患者转科、出院、死亡等，科室再次通知护理部。护理部片区分管主任或护士长再次到患者床边检查压疮落实情况，压疮创面是否好转，护理措施是否落实到位，然后再填写压疮疗效观察表，只有这样才能较好地控制患者住院期间压疮的发生并有效治愈患者院外带入的压疮。

3 预防

3.1 压疮的预防 主要在于加强支持疗法和健康教育，消除发生压疮的危险因素，注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。

3.1.1 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键 有文献显示，目前临床已普遍重视患者的变换，每1～2 h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法。与传统的90°翻身法相比，30°侧卧更换法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。翻身顺序为右侧30°卧位左侧30°卧位平卧位循环进行。同时，双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压。采用30°翻身法，使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力；身体一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织-臀大肌平面上，较好地分散了压力，有利于骨突部位的血液循环，从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。

3.1.2 患者平卧位时床头抬高不应超过30°，5°～30°为宜，同时把膝下床抬起或垫软枕。卧位时床头抬高超过45°患者最易滑动，增加骶尾部剪切力。对于禁忌翻身和强迫的患者，护理人员应用“手垫法”，双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩，1次/2 h，20～30 min/次，使局部减压透气。指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效预防压疮的发生。

3.1.3 用于预防压疮的工具 减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法。利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。气垫床表面有许多微孔，能喷出少量空气，保持皮肤干燥。静态减压设施，如泡沫床垫、水床等，通过增加受力部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的目的。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用。

3.1.4 营养的补给 增进营养的方法除高营养膳食外，对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给，纠正贫血、低蛋白血症，尽快恢复内环境的平衡。

3.1.5 预防压疮还应注意皮肤保护 清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂；皮肤干燥可使用润肤露；易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜。赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构（AHCRP）推荐的按摩油，按摩1 min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织瘀血、瘀斑的吸收。每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤。

3.1.6 新型敷料的应用 在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重要手段，例如软聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、增强型减压贴、安普贴薄膜的贴敷，可减少受压部位剪切力，改善局部供血供氧；同时，能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理Ⅰ期压疮。

3.1.7 有效的健康教育及指导 对患者及家属进行预防压疮知识宣教，让其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法，并积极参与自我护理。尽可能避免使用约束带与镇静剂，协助患者做全关节运动，促进早期离床活动。

3.2 压疮预防中的误区

3.2.1 在人卫第6版教科书上提到，预防压疮要做到勤按摩，但有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40 min会自动退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈和烤灯现已不主张使用，因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥，组织细胞代谢及需氧量增强，造成细胞缺血坏死。

3.2.2 在危险区域进行一些不必要的操作 在危险区域进行以下行为：拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤。新的研究认为，上述行为可以相应造成皮肤以下伤害：增加剪切力损伤皮下组织；皮肤干燥；堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄功能受碍；改变皮肤环境，造成微血管扩张。

4 压疮治疗

目前，临床上治疗压疮的药物方法多种多样，目前普遍认同选择适当的治疗措施可促进压疮的痊愈。治疗有4个方面：（1）创面使用敷料及其局部治疗；（2）使用物理方法；（3）缓减压力；（4）治疗可能延迟愈合的各种并发症，比如增加营养，控制感染［8］。

4.1 敷料及其他局部治疗

4.1.1 辅料 能避免弄脏衣物和床单，更为重要的是，避免创面污染并促进压疮愈合。有水状胶质敷料、水胶质体敷料、其他敷料等。据研究证明，不同的保湿敷料对压疮的治疗效果差异无统计学意义［9］。但如果不保持湿润，当敷料更换时，新组织将被撕掉，故敷料应该保持创面潮湿和周围皮肤干燥。同时保持适当的时间，因过度频繁的更换敷料可能影响创面的修复。如果局部压力没有完全充分解除，敷料需要每日更换，以了解创面有没有进一步恶化。还应该根据压疮的分级、创面大小、有无感染、分泌物大小、疼痛程度、周围皮肤情况、患者等，选择不同类型的敷料。

4.1.2 其它局部治疗 研究表明，根据伤口严重程度，可采用不同的药物［10］，局部干燥者选用碘伏。25%硫酸镁加热湿敷对早期局部红肿效果较好。局部皮肤水泡形成时，可用无菌注射器抽吸水泡内渗液或剪去表皮，用氟哌酸与75%酒精混合成糊状涂于创面，也可用美宝膏、百多邦软膏涂于创面，起到消炎、干燥、促进局部伤口愈合的作用。也可常规消除创面，用中药配剂涂于创面，起到活血化瘀、清热收敛、消肿解毒、改善创面微循环、促进创面肉芽增生、抑制细菌生长、加速创面脓腐分离脱落的作用［11］。也有报道，马应龙麝香痔疮膏具有活血化瘀、清热解毒、促进局部上皮肉芽组织生长及创面修复的作用［12］。也可根据压疮表面感染细菌种类及药物结果应用有效抗生素。其中庆大霉素对杆菌、球菌均有效。绿脓杆菌则用2%苯氯乙醇纱布湿敷［13］。必要时换药治疗。

4.2 使用物理疗法 有电磁疗法、超声疗法、高压氧疗、局部负压等，但这些方法缺乏充足的证据表明对提高压疮的治愈率有效［14］。

4.3 缓减压力 如果没有及时去除压力和剪切力，敷料以及其他局部治疗在促进压疮痊愈方面的价值有限，故去除局部压力对压疮愈合起着重要作用。采用各类减压支撑性工具来代替普通床垫，已成为护理工作中防治压疮的共识。所谓支撑性工具是指普通床及床垫、各种充气电动床及床垫、支架、天然或合成的羊皮垫、垫子、枕头气圈，充气或充水手套，轮椅及座椅，坐垫等各种协助分散压力的装置［15］。无论是预防还是治疗，在两套指南中都专门详细阐述支撑面在压疮护理中的应用及注意事项。

4.4 治疗各种并发症 感染、组织坏死及营养缺乏可延迟压疮的愈合，故应去除坏死组织和控制压疮感染，改善营养状况，有效地清洁创面，以促进压疮的愈合。如果只有压疮局部感染的表现，不需要全身应用抗生素。经过2～4周的常规压疮护理或者2周的局部抗生素治疗、清洁的压疮未能痊愈，仍然持续有分泌物排出，应该选用有效的抗生素对抗革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌所致的感染。通过伤口清洁，清创减少伤口感染，提高治愈率。患者如有全身感染症状，应适当进行全身抗生素治疗。与此同时，改善营养也至关重要。营养是伤口愈合的一个重要因素，许多营养元素在增生期起重要作用，摄入优质蛋白补充足够的维生素C、维生素A和锌等微量元素对纠正负氮平衡非常必要。

总之，压疮是多种因素引起的复杂的病理过程，早期干预是预防压疮发生、发展的关键，应有效客观地进行压疮危险因素评估，并填表申报。对高危人群采取有针对性的护理措施，可引起各级护理人员的重视，起到有效地落实、监督、促进作用。及时识别压疮的危险因素，采取预防措施，既能达到有效预防和治疗，又能避免医疗资源浪费［16，17］，同时也能减轻患者的痛苦减少护士的工作量。

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（收稿日期：2011-10-24）