16排螺旋CT增强鉴别肺结节性质的方法探讨

【摘要】 目的 探讨CT动态增强扫描对良、恶性孤立性肺结节（SPN）性质的诊断与鉴别诊断价值。资料与方法 对36例经手术与病理证实的孤立性肺结节患者行同层动态增强扫描，分别在平扫及增强后30s，60s，90s，2min，3min，5min测量病灶的CT值，获得病灶的时间―密度曲线，评价强化峰值（Ph）、结节―主动脉强化值比（S/A）、灌注值、强化方式并进行统计学分析。结果 以增强值≤15HU，S/A

【关键词】 孤立性肺结节；动态增强扫描；体层摄影术；x线计算机

文章编号：1004-7484（2013）-12-7030-02

孤立性肺结节见于不同性质的病变，其定性诊断对临床治疗十分重要，以往对SPN的诊断主要依赖于形态学分析，但仍有一部分患者因结节小，特异性征象少而未能得以准确的诊断。因此SPN的诊断与鉴别一直是影像学的难点，也是研究的热点。笔者采用CT动态增强薄层扫描的方法对SPN的强化程度和特点以及对病灶增强的时间-密度曲线进行分析，并与病理穿刺及手术结果对照，旨在提高对SPN的鉴别诊断能力，指导临床治疗。

1 资料和方法

笔者收集了2009.4――2013.6月期间的SPN患者36例，男21例，女15例，年龄24-81岁，平均53.2岁。所有病例均经病理证实或临床抗炎、抗结核治疗后随访证实。36例患者中，原发性肺癌17例其中腺癌3例、鳞11例、小细胞癌2例；肺泡细胞癌1例、结核瘤10例、活动性炎性结节7例，错构瘤2例。

采用东芝公司生产的Light speed 16型全身螺旋CT扫描机，对所有病例均行常规CT扫描，取层距及层厚均为5mm，行全肺扫描。扫描条件为120kV、300MA，病灶区域重建，重建层厚均为2.5mm。病灶小于2mm者，再行局部1.25mm薄层重建。造影剂为370mg/ml碘帕醇100ml，均用高压注射器，注射流速3.0-3.5ml/s。

2 结 果

2.1 动态增强扫描SPN最大强化值 注射对比剂后，在动态增强扫描过程中，恶性结节的强化值为22.3-74.2HU，平均41.3HU。10例结核瘤均表现无明显强化或仅轻度强化，即增强后结节CT值增加0.05）；恶性结节强化值明显高于结核瘤和错构瘤，差异极有统计学意义（P6%作为补充鉴别标准。

2.2 SPN的强化类型和程度 17例恶性结节中，不均匀强化10例（其中，周边强化为主6例，中心强化为主4例，坏死区不强化）；结节状均匀强化6例。强化程度：中度。10例结核瘤中，呈周边环形轻度强化5例，不规则轻度强化2例，3例不强化。7例炎性结节中，5例呈结节状均匀强化，两例为不均匀强化；强化程度：中-重度。2例错构瘤均无明显强化。

2.3 SPN时间-密度曲线 17例恶性结节有13例其增强高峰自30s开始就有明显的上升支，至90s时峰值最高，而后持续一段时间后缓慢回落，另有4例小肺癌强化峰值出现在120s以后。时间-密度曲线呈早期快速上升达峰值后持续一段时间后缓慢下降型。10例结核瘤中有3例均无明显强化，7例在120s后出现轻度强化，时间-密度曲线呈较平坦型或略微上升型。7例炎性结节自注射造影剂30s后出现明显上升支，其峰值出现的时间约在60s，而后下降较快，部分病例之后还可出现二次升高；时间-密度曲线为快速上升型又较迅速下降型。2例错构瘤在增强各期均无明显强化。时间-密度曲线呈平坦型。

3 讨 论

3.1 SPN动态CT增强扫描的强化程度 我们发现：恶性结节的强化值往往显著高于良性结节，而与炎性结节间无统计学差异[1-3]。但有部分良、恶性结节间也没有截然的强化分界值，而是互相有重叠；良性结节和结核强化不明显或仅有轻度强化。肺内结节无论是良性还是恶性，其强化程度与结节的微血管密度和血管床面积成正相关，不同性质结节的微血管密度不同，所以增强程度不同[4-6]。我们认为，活动性炎性结节病灶内血管增生和扩张，尤其是小动脉扩张，血流量增加，因而强化明显；肿瘤则由于肿瘤因子刺激血管生成因子使大量血管无序增生。结果都使血流量增加，也使得病变明显强化。在强化过程中病灶的最大强化值，称为峰值（PH）。我们就是常常用峰值判定病变的性质。炎性结节转为慢性后，结节内新生血管逐渐闭塞，纤维组织增生，所以强化度较低，甚至没有强化。结核球和错构瘤绝大多数是乏血管性的，因而强化程度低。

3.2 时间-密度曲线 单从强化程度上活动性炎性结节难以和恶性结节鉴别，甚至高于恶性结节[5]。这时，我们可以通过时间-密度曲线来进一步判定。时间-密度曲线是结节增强值随时间变化的趋势，反映了结节对对比剂的药代动力学特征，其形态主要由结节组织血供、细胞外间隙容积及对对比剂的弥散能力决定[2]。有人通过大量的病例观察发现，恶性结节的时间密度-曲线多表现为注射对比剂后进行性强化，达到峰值后缓慢有所下降[1-7]。炎性结节在注射对比剂后很快出现一个快速的升高，达到峰值后下降，随后又有一定升高[1-2]。研究表明，肿瘤强化峰值较炎性结节来得要稍晚。肿瘤的峰值时间比炎性结节出现得晚这一特点，对病变的性质可作出了较准确的诊断。恶性结节的强化峰值为什么会比炎性结节来得晚呢？这是因为病变的早期强化改变与单位组织的血流量有关，而晚期改变则与组织间质外间隙有关。炎性结节有丰富的扩张毛细血管，局部血流速度增快，对比剂经淋巴管回流亦快，所以对比剂弥散快，排空快，同时由于炎性结节供血支气管动脉轮廓正常且较直，不易出现阻塞现象，因此峰值时间可以早于恶性结节；加上二次循环等的综合作用，使其时间-密度曲线可出现再度升高[2]。而恶性结节中充满了不成熟的肿瘤微血管，大量血管的无序增生，其中有大量的病理血管形成网、湖、池，造成肿瘤组织血管容积和毛细血管通透性增高，而且大多数瘤体内存在较大的间质腔隙，淋巴管减少或缺如，这导致了对比剂滞留[6]；所以明显强化主要发生在增强的后期，而且强化减退较缓慢。而乏血管的良性结节由于血供较少，对比剂的扩散也是一个缓慢的过程，故其表现为低平的曲线，上升慢，峰值低，下降亦慢[1-7]。