保脾手术治疗外伤性脾破裂75例临床分析

[摘要]目的 探讨对脾外伤患者实施不同保脾手术的可行性。方法 行规则性部分脾切除36例，保留脾大部的不规则性脾切除15例，行保留脾周韧带供血的不规则脾切除加脾片移植9例，脾裂伤修补6例，腹腔镜下脾裂伤电凝止血3例，非手术保守治疗6例。结果 本组75例均治愈，术后IL-2及NK细胞活性测定与术前比较无显著性差别。结论 提倡个体化的综合治疗可提高保脾成功率，任何脾外伤的处理都遵循抢救生命第一，保脾第二的原则。

关键词：脾外伤 保脾手术

中图分类号:R322.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0146-02

我科自2006年10月―2009年10月对脾脏外伤病人根据外伤分级实施不同保脾手术，取得了良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组75例，男50例，女25例。年龄9岁～70岁，平均36岁。致伤原因：车祸51例，腹部刀伤6例，坠落伤9例，腹部暴力伤9例。受伤至就诊时间0.5小时～2天，平均6小时。75例均经询问病史、体格检查、腹穿抽出不凝固血结合B超影像学表现确诊脾破裂，其中6例合并肠破裂，3例合并肾损伤，3例合并膈肌破裂，6例合并颅脑损伤，3例合并多发肋骨骨折。根据全国脾脏外科会分级（2000年，天津）（Ⅰ～Ⅱ）级21例，Ⅲ级48例， Ⅳ级6例。

1.2治疗方法

本组行规则性部分脾切除36例，即在距脾创面1.5cm血供良好处，切除创损之脾组织，创面交锁U型缝合。保留脾大部的不规则性脾切除15例，行保留脾周韧带供血的不规则脾切除加脾片移植9例（脾胃韧带供血3例，脾结肠韧带供血6例），脾片移植的目的在于补充残脾的体积。脾裂伤修补6例，腹腔镜下脾裂伤电凝止血3例。同时对腹腔合并伤行相应手术治疗。对生命体征平稳者在B超的监视下非手术保守治疗6例。

本组45例在脾门阻断下行保脾手术，脾门阻断的方法为游离脾动静脉，以无损伤钳夹闭。

2结果

本组75例均治愈，术后B超脾窝探查未发现残脾感染及坏死情况，IL2及NK细胞活性测定与术前比较无显著性差别。

3讨论

近年来由于人们对脾功能有了深入了解，已知脾脏具有净化血液和吞噬免疫功能，有抗感染和抗肿瘤等作用[1]。全脾切除易并发凶险感染（OPSI）故创伤性脾破裂行保脾手术已为广大外科医生采用，我们认为过硬的手术基本功和保脾意识是保脾手术成功的关键。

3.1保脾术式的选择

国内外研究表明，保留的脾脏或脾组织如少于原脾体积的1/3，术后病人的免疫功能与正常人比较明显低下[2]，因此最少保留1/3的原脾体积才能满足人体需要。脾损伤局限于脾的上极、下极或脾的一部分时，脾蒂及脾门附近完好者，可行脾规则性切除，此时保留脾体积多可达原脾体积的1/3以上。对于脾损伤范围超过上极或下极的粉碎性及广泛的星状裂伤，而残脾体积达1/3脾蒂及脾门附近完好者则行不规则性脾切除。对于脾大部毁损时则应尽可能利用脾周韧带的血供保脾，结合脾的韧带解剖特点临床有意义的是脾胃韧带及脾结肠韧带，脾膈韧带及脾肾韧带由于过于纤细无现实的临床意义，此种保脾手术可认为是脾不规则切除的范畴。此种术式的缺点为保留的残脾常不能达到原脾体积的1/3，补偿的办法是加行脾片移植，力争残脾加脾片移植量达原脾体积的1/3，我们曾遇2例脾破裂行脾片移植的患者，因粘连性肠梗阻行粘连松解术，术中发现移植脾片存活良好。此外，脾表浅裂伤可行修补，生物胶粘合，创面电凝，以及脾周捆扎等方法处理。由此可见外伤性脾破裂的手术方法是灵活多样的。

3.2脾断面的处理

脾断面的处理是手术成功的关键。我们在规则性脾切除脾断面处理时脾切缘位于供血良好区外侧1.5cm即脾缺血区断脾，创面交锁U型缝合。通过本组实践我们认为有以下优点：①脾缺血离断脾组织可使脾离断创面无或极少出血，即使有少量出血可以通过电凝或生物胶止血，止血效果可靠；②脾缺血区缝合可最大限度保留有血供的残脾；③本方法处理脾离断面并不增加残脾断面的感染及坏死。本组36例术后反复彩超检查并无发现残脾感染及坏死。

3.3脾门阻断的意义

脾门阻断可有效控制出血，配合术中输血补液，可使血液动力学稳定，为保脾手术创造条件，脾门阻断又可以控制脾残端出血使手术顺利进行，尤其在不规则性脾切除时效果更明显，可提高保脾成功率。

3.4累及脾门损伤的保脾判断

脾破裂时可合并有脾蒂损伤或累及脾蒂的局部青紫淤血，此时应在阻断脾门的基础上解剖脾蒂分辨是否真性脾蒂损伤以免造成不必要全脾切除。

3.5脾破裂的非手术治疗

本组非手术处理2例保脾成功，近年文献报告脾破裂保守治疗成功的病例较多，尤其是儿童病人。非手术治疗选择指征是[3]：①血液动力学稳定；②神志清楚，有利于病情观察和了解腹部体征；③Ⅰ级或Ⅱ级脾损伤；④无须手术治疗的腹内其他脏器损伤。

通过本组实践，我们认为严格掌握手术适应症同时提倡个体化的综合治疗可提高保脾成功率，任何脾外伤的处理都遵循抢救生命第一，保脾第二的原则。

参考文献

[1] 夏穗生.从现状出发，努力促进脾外科向前发展［J］.中国实用外科杂志，1999，19⑿：707.

[2] 黄韬.保脾手术的适应证与术式选择［J］.中国实用外科杂志，2008，28⑿：712.

[3] 李文东，蔺锡候.肝脾损伤的手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2009，29⑺：391.

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文