浅议新时期医院病案管理如何进行深化改革

随着时代和科技的进步以及我国医疗现代化步伐的不断迈进，伴随着我国医疗改革的深化，医院病案管理工作如何适应新形势以便于更好地为医疗、科学研究服务，是摆在病案管理工作人员面前的新任务和新工作。继续在病案管理的工作中深化改革，提高效率，创造更多社会价值是医院病案管理工作适应新形势发展的必然道路。病例档案是医护工作人员在工作中留存最全面最真实的记录和总结。所以，与时俱进、改变以往落后的传统模式是以后病案管理工作的改革方向。以下便是笔者针对如何在病案管理中进行深化改革的几点建议：

1 改革的宏观角度——深化管理层面的改革

1.1 加强院方领导重视 医院领导特别是主管领导和医务科对病案管理的重视尤为关键，有了他们的重视，病历书写质量上便有了一定保证。可是现在大多数医院形成了医师们不依从病案管理人员而仅仅相信业务副院长或者是医务科的局面，应该积极想对策来扭转这样的局面。另外，医院方面有必要为病案室分配具有较高素质的病案室管理人员尤其是质量控制员或病案室主任。高素质额人才需要是在当医师时病历书写较为规范的且拥有较为丰富的临床经验的。

1.2 增设病案管理机构 机关档案室、病案室和人事档案室是我国医院档案管理机构三个分支机构。机关档案室主要负责收集、保存医院的文字材料、照片等材料；病案室是负责收集并保存医院的病历档案科室；人事档案属于人事管理部门，负责留存医院的人事关系档案。这种三重分支机构的设置不仅造成了档案管理机构冗杂，不同档案相互分离，而且导致各部门的档案不能统一地反映医院的全貌。为此，综合医院档案管理机构的设立应该被给予重视，统一综合地管理医院的文书、影像档案，尽全力保护病例档案的完整性和安全性。

1.3 完善病案收集制度 不断完善病案收集制度可以提高病案的有效利用率。医护一线部门、医技部门都会产生文字材料和影像资料的病案材料，而材料形成的分散性会使得病案收集具有一定的滞后性由此而影响了病案收集的进度进而影响了归档的质量。为此建立健全有效的病案收集制度便势在必行，与此同时，全体人员应积极配合病案部门主动递交病例，主动归档，如需有需要修改的病案应该及时主动与病案室取得联系并及时修改。另外，不断完善病案材料的传递机制，登记收录制度，保持动态管理，确保病案材料安全。

1.4 加大技术、资金投入 医院病案管理人员应积极呼吁有关领导加大对档案管理工作的技术和资金支持，以期待早日实现病案技术现代化，改变手工操作运转速度慢、效率低的不良现状，相关工作人员通过培训积极运用数码技术、信息技术等高超技术和手段，来提高档案工作技术含量和工作水平，日益提高病案管理的现代化水平。

2 改革的微观角度——深化病案服务的改革

2.1 加强档案有效利 首先，积极发挥病案的医学典籍作用。病案管理人员分析、整理各病区住院病历，可以在工作之余编写各科常见病种的常规诊疗方法，为医院流行病学研究、医院和管理部门医疗预防工作提供依据。整理中医疗方、编写医疗档案总结等，最大限度的发挥主观能动性。为继承发扬中西医药提供诊疗平台，争取最大限度地利用病历资料，提高病案的有效利用率。

其次，力争发挥好病案的凭证依据作用。客观公正并且全面地反映病人住院期间就诊情况的材料便是病案，病案已经成为解决医疗纠纷的重要法律凭证和依据。《医疗事故处理条理》中明确规定了医疗纠纷诉讼实行举证责任倒置制度，还特别指出病人及其家属拥有知情权同意权，病人及家属携有效证件可以于病案室复印病历等档案材料，此规定使得病历档案的实际利用价值进一步提高。

2.2 加快病案管理人员服务方式转变 由被动服务向主动服务的方式进行转变是当今病案管理工作人员需要提上日程的转变。伴随着患者法律意识逐渐增强，保险行业的兴起和理赔制度的健全，病案作为重要的法律证据，越来越多地受到人们的重视。除了医患人员，其他和医患相关的人员都有会使用到病案的可能性。为适应这一种转变和满足广大受众的需求，需要病案管理工作者转向主动服务，调查并明确使用者对病案需要的信息和目的。借助医院档案的第一手资料——病案，主动提供档案服务，才能推动医院各项工作的顺利开展，更好地为民生服务。

2.3 加强病案信息的风险管理 减少病案信息管理存在的人为安全隐患。首先，防范信息泄露风险。诊疗、研究的客观资料和确定医疗报销范围的基本凭证和依据便是病案，它同时也是司法机关解决处理医患纠纷的重要依据。病例中有些内容会涉及到患者的隐私。因此病案打印日志制度的建立很有必要，日志记录每一次病案打印操作。每一次病案打印可以通过日志进行查询。其次，减少病案完整性受损的风险隐患。病案管理的一项最基本的要求是确保病案的完整性。依据病案电子化信息标准规范及时更新病案资源库，建立复核制度，以确保错误信息能够及时改正。

我院——吉林省集安市医院，是一所二级甲等医院，医院实际开放床位300张，2011年实际出院病人10200余人次，如此繁重的诊疗任务随之而来的是繁重的病案管理任务，在这个前提下病案信息对医院的管理作用便显得尤为突出，因此加强病案管理、深化其改革的任务变得愈发重要。