浅议医院病案电子化管理

摘要：电子病案是现代医疗与计算机信息技术相结合的现代化产物，也是医院现代化发展的必然趋势，但在提高医院管理效率的同时也面临许多问题，本文试从电子病案推行过程中的问题来分析病案电子化管理的对策。

关键词：病案 电子化管理 问题与对策

电子病案是借助计算机设备把病案信息转变成可与人交流的电子信息，由医护人员记录、加工、整理、储存和管理的电子病案系统。随着医院计算机网络化管理的深入，电子病案也将逐步成为医护人员工作中的得力助手，提高了患者的就诊速度，有效提高医院的工作效率和管理质量，有效地推动了电子病案的而现代化进程，所以建立电子病案管理系统的趋势和制度是现在医院管理与时俱进的必要课题。

一、医院病案电子化管理中的问题

我国的电子病案的应用起步较晚，与传统的纸质病理相比较而言，电子病历虽然有其不可取代的优势，但由于推广缓慢，使用年限较短等原因还存在着这样那样的问题，这是我们不容忽视的。

由于医护人员平时工作繁忙，经常只能利用休息时间或者相对不太忙的时间来记录病理，这种现象在临床中非常普遍，很多医护人员在回忆着去写病历时往往由于记不清楚某些细节便随意填写，使病理内容部分符合一定的标准，这样不但缺乏实效性，而且很多时候使得内容不符合实际，受到质疑，在紧张的临床工作中，更容易埋下隐患，对解决医患矛盾有害无益。部分医护人员素质较低，对于很多不太明确的信息随意编写记录。给临床工作造成不必要的困扰，更是不言而喻。

就实际而言，病案作为患者就医的全程记录，必须保证其内容的准确性，以往的纸质病案由于不易修改的原因体现了病案的真实性，而电子病案由于没有更改记录，提交前可以随意修改而受到质疑，这就在一定程度上很难保证电子病案的真实性，对病历的记录价值也是一种极大地挑战。

由于病历模板都是由计算机行业人员预先设计好在推行进入医院的，而计算机从业人员并不精通医学，难免对病历中的一些设置项目在设置上存在遗漏或是重复，进而间接造成病案记录的不完整或不明确，尤其是一些特殊的诊疗结果和化验记录无法以常规的表格来记录，而这些内容又是患者就医过程中必须的医疗记录，这样就会造成医疗记录的不完整，给患者和医院双方都带来不必要的麻烦。

电子病历之所以被人们重视，是因为电子病案的功能是利用计算机得到了质的飞跃，这就超过了纸质病案的局限。根据医疗规定，医院对于慢性病患者的病案需要保存5年，而在这5年中，医院的病案每天也要大幅度度增加，这就需要大量的空间来存储这些病案，而且纸质病案经过多年的封存，难免出现黄页、陈旧、难以查阅等诸多问题，在临床中如果遇到多个部门同时调用病案时就会出现混乱。而电子病案就不存在这些问题，可以同时被多人调阅，支持数据库检索，同时还可记录声音等信息。

二 、医院病案电子化管理问题的对策

我国发展电子病案较晚，在这方面还有很多不足，多以亟需提高临床医护人员这方面的技能，应定期举办相关培训，使医护人员尽快熟悉电子病案并良好运用。对于一些细节，如常用药分类细则、体格减产项目等应十分明确。使医护人员对电子病案的记录做到及时、准确、清晰、完整。同时加强对临床电子病案记录效果的检查和监督。

安装相关的修改痕迹记录软件，以便全程记载电子病案的的修改记录，可以更有效便面对电子病案的随意修改。当然也应根据实际我情况进行区别对待，如因记录失误、匆忙等原因造成需要修改或补记的应正确对待，如有恶意修改企图歪曲事实的情况应予以坚决批评。擅自修改后，系统将自动保存修改痕迹以供院领导和相关部门检查。

作为院方领导，应在电子病案方面，加强管理，让医护人员从根本上认识到医疗记录书写的重要性，要是医护人员意识到电子病案正成为真正有价值的纪录和科学总结，它的使用是众望所归，而且是迫在眉睫。要引导医护人员规范医疗行为和医疗文书的书写，使电子病案作为临床第一手材料更加具有真实性、时效性、权威性。

诊疗信息基本上没有考虑到和其他机构的互换性，基于此，每个机构息要建立独立的运作系统。比如，糖尿病史内科门诊病人，接受眼科疾病检查时，需要参考病人携带的同一系统，同一病人在接受外科治疗室需使用另外的系统。这种情况下，同类的系统数据只存在于可移动媒体的封闭系统中。这种独立型系统是医疗领域的创新，是医院内最初实现电子化的目标。

医院病案电子化管理是现代化的标志，加大引入高计算机水平的管理人才，也是现实可行的措施之一，使他们熟悉电子病历管理的工作流程，便于很好的发挥电子病历的优势。使医院对电子病案的管理达到量化、细化，真正推进了电子病案在临床中的应用的高效使用。

结语：

电子病案管理是医院实现现代化的标志，是与时俱进的表现，提高医院运转效率的同时，也提高了院方的管理效率。病案是重要的医学信息资料，在这个信息化时代，应进一步加强电子病案的推进，使它更好的为医院、为临床服务。

参考文献：

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