心电图诊断心肌梗死进展研究

【摘要】 目的 对临床上应用心电图诊断心肌梗死的进展进行整理研究。方法 对心电图对急性心肌梗死的分类、心电图诊断MI的新标准、等位（同）性Q波的概念、再梗死、ST段抬高形态的意义、酷似心肌梗死的ECG以及体表心电图漏诊MI的原因分析及防范措施进行了总结和分析。结果 应当重视对心肌梗死心电图的认识和临床应用， 若临床上出现疑似心肌梗死的患者， 应首选心电图进行检查， 而且要尽快完成， 同时对结果进行认真分析。若不能完全确定， 建议及时做好必要的重复检查， 并对检查结果进行仔细对比观察分析。结论 临床上应用心电图诊断心肌梗死， 准确可靠， 值得临床上广泛的推广使用。

【关键词】 心电图；心肌梗死；进展

由于是在体表进行心电图检测， 不会产生任何创伤， 操作简单、 便捷， 而且在短时间内即可做出诊断， 得出结论， 所以至今为止， 心电图仍然是心肌梗死（myocard ialinfarction MI）的最常用诊断方法。从统计的大量临床资料中测算出， 心电图可以把超过60%的MI检测出来， 所以通过心电图检测可以对MI做出早期的、初步的诊断。

1 心电图对急性心肌梗死的分类

早在20世纪80年代前， 人们对MI就已经进行过分类。到了20世纪80年代， 尸检发现可以以病理性Q波作为是否透壁性心梗的依据， 但是这种方法存在一定的弊端， 既不敏感， 又不特异。根据有无病理性Q波又重新进行分类， 分成两大类：Q波型心梗、非Q波型心梗[1]。20世纪90年代以后， 随着科学研究的深入， 有人提出了不同的观点， 又根据ST段是否抬高为标准分为两类：非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。其中的原因可能是：①MI早期只出现ST段变化， 病理Q波一般在发病7～13h才出现， 16%的发病70h才出现， 所以在患病早期根据有无Q波根本无法诊断；接近50%的STEMI在变化的过程中不会出现Q波。②指导治疗：对NSTEMI的治疗可以采用抗血小板药物治疗， 此时溶栓治疗则完全没有效果。而对STEMI的治疗可以采用溶解血栓的方法来进行治疗， 原因是它表现为是冠状动脉形成血栓， 阻塞冠状动脉的血管。新的分类方法对临床治疗具有指导性作用， 有利于临床上对心肌梗死进行早期诊断并及时治疗， 心电图在急性心肌梗死的临床分类上具有重要作用。

2 心电图诊断MI的新标准

长期以来， 心肌梗塞被诊断的标准主要依靠心电图， 如果在心电图中出现病理性Q波， 同时在2个相邻的导联中出现ST段抬高的话， 就可被初步诊断， 但这种评定方法的依据不够准确， 对这两种现象缺少具体统一的要求， 缺少合理的标准。2000年ESC/ACC提出了以下诊断标准：

2. 1 进展性MI①V1～V3导联ST段抬高≥0.2 mV；其他导联（aVR除外）ST段抬高≥0.1 mV；②出现于2个或2个以上导联。

2. 2 确立的MI①V1～V3出现任何Q波， 其他导联（aVR除外）Q波时间≥30 ms， 深度≥0.1mV；②出现于2个或2个以上导联。

3 等位（同）性Q波的概念

MI心电图当出现特殊改变的时候， 也不可对其忽略， 因为它也具有非常重要的诊断价值， 把这些变化统称为等位性Q波。等位性Q波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。Selvester等认为：在QRS波群初始40 ms内， V4～6导出现0.05 mV负向波切迹， 提示有灶性心肌梗死， 引起室内传导延缓， 不能作为肯定性诊断特征。

4 再梗死

再梗死是指发生MI后， 2天以后又继续发生的新的心肌坏死， 即MI24h后新的Q波或ST-T改变出现在远隔导联。在原先梗死的部位继续发生新的心肌细胞坏死， 坏死的心肌细胞数量增加， 称之为心梗延展（infarct extension）；心梗扩展（infarct expansion）是指梗死导致坏死的心肌数量没有明显增加， 只是梗死的面积不断增大， 而且心室的壁比正常情况的变薄。这些变化可能是由于心室压力或者心室重塑等原因向外膨胀引起的， 但是， 广义上讲， 心梗延展也属于再梗范畴。

5 ST段抬高形态的意义

对比急性ST段抬高心肌梗死的患者的心电图， 心电图上的波段有明显的差异。这些不同形态的ST段抬高， 并不是同时出现的， 有时间先后顺序， 可分成三个不同的阶段。第一阶段：较早期的（

6 酷似心肌梗死的ECG

诊断MI时应特别注意， 是否Q波及ST段的改变一定是由MI引起的， 应该考虑全面， 是否有其他因素的干扰， 若有的话， 应集中排除掉。除了心肌梗死外， 还有一些其他的病变会导致心电活动丧失， 如：遗传性共济失调、心脏位置异常、心肌炎、进行性肌营养性不良、心肌组织的分布异常、硬皮病、心脏肿瘤等疾病也是会引发心电活动异常的。

7 体表心电图漏诊MI的原因分析及防范措施

在临床上， 有17%的MI在第1次检测心电图时没有任何改变， 27%的MI改变不典型。究其原因， 可能是由于心脏梗死的面积不够大、描记时间把握不准、部位比较特殊等多种原因引起的。因而可以采用如下的防范措施：①对待诊断结果的态度要细致认真， 仔细观察， 并做好对比分析， 如果出现了Q波进行性加宽或加深， 或者ST段进行性抬高等现象， 即使现象不明显， 也要引起足够的认识。②给患者做检测时， 不能只做一次就草率的下结论， 应多做几次， 反复检测， 并且每一次都要做好详细的记录。不能因为一次的心电图描记正常而排除诊断， 这样存在很大的偶然性。③应不断加强对不典型心电图表现的认知， 同时准确把握与其他不同类型心电图表现的区别， 及时与血清标志结合进行分析。

综上所述， 应当重视对心肌梗死心电图的认识和临床应用。在临床上， 如果出现疑似心肌梗死的患者， 要首选心电图检查， 而且要尽快完成， 同时需要对结果进行认真分析。如果不能完全确定， 建议及时做好必要的重复检查， 并对检查结果进行仔细对比观察分析。总之， 心电图在心肌梗死的诊断中具有重要意义。

参考文献

[1] 张文博主编.心血管病的当今问题.北京：科学技术文献出版社， 1999：19-26.

[2] Smith SW.Upwardly concave ST segmentmor phology is common in acute left an terior descending coronary occlusion.J Emerg Med，2006，31（1）：69-77.

[3] K aradede A，Aydinalp O， TemamogullariAV， et al. Relation of the ST-segment elevat ion pattern in acute phase of an terior wall acute myocardial infarction to short-term prognos is .Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao，2002，22（2）：156-158.

[4] BradyW J，Lentz B， Barlotta K， et al. lECG patterns confounding the ECG diagnosis of acute coronary syndrome left bundle branch block， right ventricular paced rhythms，and left ventricular hypertrophy.2005， 23（4）：999-1025.

作者单位：014040 包头市中心医院心电图室