腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血临床分析

文章编号：1009-5519（2007）07-1014-02 中图分类号：R6 文献标识码：B

我院自2000年10月～2006年10月应用腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血140例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男95例，女45例，年龄12～64岁，平均36岁。动静脉畸形破裂出血17例，高血压脑出血51例，颅脑外伤72例，均合并有蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血位于基底池环池45例，大脑半球脑沟51例，血肿位于外侧裂40例，纵裂4例。其中30例动静脉破裂出血和高血压脑出血患者行开颅血肿清除和（或）脑室外引流术，颅内血肿患者行开颅血肿清除术和（或）去骨瓣减压术。术后1周复查颅脑CT未发现颅内迟发性血肿，可考虑行腰大池持续引流，有脑室引流者应事先拔除。

1.2 方法：病情稳定后行腰大池持续引流术，术前静脉快速滴注20%甘露醇250 ml，患者取抱膝侧卧位，选择L3～L5 椎间隙作为穿刺点，消毒后行局部麻醉，用硬脊膜外穿刺针(18号或12号)行穿刺术，进入深度约5～6 cm后即见脑脊液流出，用测压表测压，将直径1 mm的软质透明硅塑导管放入腰椎管蛛网膜下腔间隙内约6～12 cm(儿童6 cm，成人12 cm)，末端经控制阀接无菌引流袋，使其保持缓慢引流。置管操作完毕，用消毒纱布覆盖和胶布固定即可。导管一般留置3～10天，平均7天，每日脑脊液引流量100～400 ml。

2 结果

本组无死亡病例，随访未发现脑积水，8～12天腰大池引流后，患者脑脊液由红色或黄色逐渐变无色清亮，患者头痛减轻或意识障碍改善，开颅手术者骨窗压力下降。体温恢复正常，脑膜激惹征如畏光、颈项强直等消除，精神食欲好转。术后出现脑脊液感染2例，经鞘内注入敏感抗生素，7～10天后恢复正常，1例出现脑脊液漏于48小时内停止漏液。

3 讨论

3.1 持续腰穿引流的机理：脑脊液由所有脑室内的脉络膜丛分泌而产生，流经侧脑室―三脑室―四脑室―枕大池及整个蛛网膜下腔通路，最后到上矢状窦旁蛛网膜颗粒被吸收，系动态的循环过程。脑室出血和蛛网膜下腔出血患者，血肿积聚在蛛网膜下腔，可造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞，引起不同程度迟发交通性脑积水。腰大池持续引流通过脑脊液自然循环途径可将脑室和蛛网膜下腔内液化血液及时排出体外，避免血性脑脊液滞留脑室、蛛网膜下腔，一方面可减少蛛网膜下腔粘连和红细胞沉积在蛛网膜颗粒上，另一方面可减少血性脑脊液对脑血管的刺激，减轻头痛；同时还可以促进脑脊液再生成，加速脑脊液循环。从而有利于其颅内恶性循环的中断，使病程向良性循环演变，有利于疾病的治愈。本组 20例蛛网膜下腔出血者，经引流前后的脑TCD检查结果对照发现，引流后脑血管痉挛均明显好转，证实本法有良好的稀释和冲洗功能，并对蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛有明显的治疗作用。

3.2 持续腰大池引流的优点：（1）持续腰大池引流可引流出血性脑脊液，加快了蛛网膜下腔出血的清除速度，还能较快地降低脑脊液中红细胞、蛋白质的含量，也能更快地降低血浆中内皮素的含量，有利于减轻脑血管痉挛[1]，从而减轻头痛、昏迷程度以及降低脑梗死的发生率。（2）腰大池引流可减少颅内容物从而降低颅内压，且流速缓慢且均匀，可控制流速；有充分时间使颅内压得以平衡，避免了一次腰穿所致单位时间内引流量较大而形成的较大压力梯度，减少脑疝发生的机率。（3）腰大池引流减少蛛网膜阻塞及蛛网膜粘连，从而降低交通性脑积水的发生率。（4）腰池引流创伤小、成功率高 ,带管时间长（可留置8～21天），经鞘内送检化验和治疗方便，可避免反复腰穿，减少局部损伤及患者的痛苦。(5)引流量比较多。(6)感染率低。

3.3 持续腰大池引流的并发症:（1）引流不畅:蛛网膜下腔出血较多，脑脊液黏稠，或破碎脑组织较多，腰大池引流管易堵塞。可先行腰穿1～2次/天，2～3天后再行持续腰大池引流可减少梗阻发生率。若置管仍梗阻，可加用尿激酶1万U冲洗1～2次/天，1～2天后一般可通畅。（2）感染:持续腰大池引流时间长，患者大多昏迷或伴躁动，局部不易保持清洁，免疫力下降以及反复更换引流袋易致感染。本组2例出现脑脊液混浊，化验显示脑脊液细胞数增高，经加大引流量、抗生素用量及鞘内注射菌必治100 mg，1～2次/天，感染得到控制。（3）穿刺部位渗液：由于带管时间较长，导管周围组织炎性增生，弹性差所致。一旦发现需及时拔除引流管，丝线缝合穿刺点，并更换穿刺点。(4)颅内血肿：脑脊液外引流速度过快、引流量过多，导致颅内压降低，出现桥静脉撕裂出血。（5）神经根刺激症状：可能与引流管置入蛛网膜下腔过长有关，此时应调整引流管的置入深度。（6）低颅压综合征：考虑引流量过多所致，控制引流速度后，症状很快消失。（7）气颅：在脑脊液外流速度过快、引流量过多时，颅内压与外界大气压形成负压梯度，空气从漏口进入颅内。

为了防止并发症的发生，需注意以下几点：（1）注意严格无菌操作和护理，防止发生翻身时将引流管折断或脱落，每日检测脑脊液常规和生化。（2）尽可能缩短引流管留置时间，根据脑脊液颜色和检验结果，一般在6～10日拔除，最长不超过12天。（3）控制脑脊液引流量，调节控制滴速每分钟4～6滴，每24小时引流量200～500 ml为宜。（4）争取在短期内去除引起蛛网膜下腔出血的病因（如颅内动脉瘤、脑血管畸形等），防止复发。（5）注意患者和引流袋高度，要绝对卧床，可在头高位之间变动，但引流袋高度也要随之调整。

3.4 腰大池持续引流应注意的禁忌证:（1）术后不足1周，疑有导水管阻塞，脑室与腰池不通。（2）已经发生或有潜在脑疝症状未予解除者（CT上可见基底池是此疗法的前提）。（3）腰背部皮肤有感染病灶者。（4）患者躁动不安、不能合作者。(5)严重脑肿胀，中线移位＞1.0 cm。

3.5 治疗时机：外伤性和原发性蛛网膜下腔出血入院明确诊断后可即行腰穿置管治疗，原发性或继发性脑室出血导致蛛网膜下腔出血者，特别是有脑室铸型者，先行血肿碎吸术加脑室穿刺引流，2～3天后再行腰穿置管引流[2]，但6～8天患者病情稳定后行腰大池持续引流术相对更为安全。

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。