>10 mL自发性小脑出血患者保守治疗16例分析

摘要：目的探讨自发性小脑半球出血血肿量>10 ml而临床表现较轻的患者内、外科治疗选择。方法我院自2012年1月~2014年1月前瞻性选择自发性小脑半球出血、血肿量由多田公式计算均>10 mL，但临床表现较轻患者16例，在NICU严密观察，同时药物治疗。结果本组16例患者保守治疗基本完全康复，无死亡病例。结论自发性小脑出血量即使>10 mL，对临床症状轻的患者保守治疗有效，或可避免开颅手术。

关键词：小脑半球出血；出血量>10 mL；内科治疗；外科治疗自发性小脑出血发病率约占颅内出血的5～13%[1]。常见原因多是高血压，脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤等，其中又以高血压病患者最多见。小脑出血发病突然、症状明显，不仅可以迅速压迫脑干，导致呼吸循环衰竭；血肿及继发的水肿还会压迫第四脑室，产生急性梗阻性脑积水，病死率较高。一般认为小脑半球出血量>10 mL即有手术指征，应行手术治疗，以治疗或预防因血肿本身及脑水肿等继发性损伤导致的脑干衰竭。对于入院时已处昏迷状态，明显神经功能受损，生命体征平稳的患者，积极开颅手术可以有效降低病死率，此种选择基本无异议。但即使CT显示小脑半球出血、多田公式计算血肿量>10 mL，甚至20 mL以上，或破入四脑室，仍有部分患者临床症状较轻，对于此类患者，采取何种治疗方法方对患者更有利，目前并无公认。我院自2011年6月以来共收治自发性小脑出血，出血量>10 mL者16例，由于其临床表现较轻，均行保守治疗，取得了较好的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 16例患者，男性6例，女性10例；年龄49～82岁，平均年龄62.5岁；有明确高血压病史14例，服用阿司匹林者6例，合并糖尿病者3例。

1.2临床表现 首发症状头痛6例、枕部疼痛3例，颞部疼痛1例，双额部疼痛2例；头痛伴眩晕、恶心呕吐起病7例；构音障碍起病3例。入院时GCS评分均在10分以上，15～13分8例，12～10分7例，神经系统体征：水平眼震5例，脑膜刺激征8例，共济运动失调患者均出现。

1.3 CT结果 均由CT诊断明确为小脑半球出血。多田公式计算出血量10～15 mL 6例，15～20 mL 8例，20 mL以上者2例。出血部位:左侧小脑半球11例，右侧小脑半球5例，血肿破入四脑室者10例，四脑室有受压表现6例。（小脑蚓部出血患者未选入本组）。

1.4方法 由于临床表现较轻，而CT示出血量大，与家属有效沟通后，16例患者均入NICU，入NICU动态观察、行药物保守治疗。予平稳控制血压，适度脱水降颅压、对抗脑水肿，神经保护等支持治疗，并动态CT复查。发病后24 h内临床表现加重，GCS评分由15～13分下降至12～10分4例；头部CT复查，血肿增大者有4例；血肿破入脑室患者，脑室内高密度信号增多者2例，轻度脑室系统增大者3例。

2结果

16例采取保守治疗患者，住院平均36 d，结果均获治愈（GOS 1分）8例，（GOS 2分）7例，均可步行出院，出院时7例留有不同程度神经系统症状、体征，包括肢体共济失调，言语纳吃，构音障碍，2例可见眼震。有效率为100％。无1例开颅手术。

3讨论

小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化。发生于小脑半球的出血较蚓部出血患者明显较多，这是由小脑半球齿状核区域供应血管的特殊解剖学特点决定的[2]。

小脑半球出血的的临床表现不仅有小脑本身受损的症状、体征，还可能出现脑干受压及破入脑室等的一系列变化，故其临床表现复杂多样，缺乏特异，这也是小脑出血的临床特点之一。

一般认为：小脑体积较大，而后颅窝空间较小，在小脑出血、脑组织水肿时，周围重要组织结构易受压，特别是第四脑室和脑干，小脑出血患者出现神志障碍必然是脑干受压，或者四脑室受压及脑脊液循环梗阻所致，此亦为小脑出血致死原因。故其临床表现主要取决与出血的部位及出血量，而小脑血肿的部位对于脑功能的影响远大于血肿大小对脑功能的影响。

部分小脑半球出血患者，出血量>10 mL，仍有较好的神志状况和较轻的临床表现，其原因即为；①脑干未受压；②四脑室虽变形，血肿虽破入脑室，但脑脊液回流保持通畅，部分血液由蛛网膜下腔分散吸收，脑积水不形成。其进一步的原因可能为：①小脑体积、后颅窝容积的个体差异；年龄增大而小脑本身萎缩和后颅窝容积的相对比率减小，对小脑血肿的耐受程度不同。②如血肿位于小脑半球外侧，尽管较大，也不一定显著影响脑室系统，临床表现可能并不严重，而如果血肿位于蚓部，靠近四脑室，即使不很大也较易于破人四脑室，或压迫四脑室使之变形、移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危及生命，病死率较高[3]。③出血后血肿刺激脑组织反应（脑水肿）严重程度不同。脑出血引起脑水肿的原因主要为周围脑组织缺血，局部血肿的毒性反应的刺激，水肿的严重程度可能通过药物治疗而有效缓解。④血肿破入脑室主要的危急情况为梗阻性脑积水的产生；反之脑脊液回流未产生梗阻者则可能缓解后颅窝压力，脑脊液循环通畅时，可能对后颅窝减压相对有利。

所以，小脑出血量与临床症状严重程度并不一定呈正比，与症状相关的因素为：四脑室受压导致的脑脊液循环障碍，以及脑干受压表现的呼吸循环紊乱及神志改变。小脑出血不能仅依血肿量的大小来决定是否手术，还应根据血肿的部位、意识状态、有无梗阻性脑积水、第四脑室和或基底池的形态等作综合评估[4]。

出血量>10 mL，则其占位效应及可能的血肿继续增大、继发性脑水肿可能导致的脑干、四脑室受压产生几率增大。如患者临床症状轻，对内科药物治疗反应较好，脑水肿控制得当，血压控制稳定，小脑血肿未出现进一步现显著增大，患者完全有可能不需手术而好转，从而规避全麻开颅手术可能带来的风险，降低并发症发生几率，而且恢复日期、生活自理程度一般强于开颅手术。

开颅手术带预防性质，对预防可能产生的继发性脑组织水肿、脑疝、脑干衰竭有利，对出血本身造成的小脑组织破坏是没有修复作用的。

我们认为，小脑出血患者(GCS≥10分)、小脑出血量即使>10 mL甚或破入脑室、临床症状较轻的患者，可以选择保守治疗，同时严密监测病情变化，有希望获得良好结果。如临床症状呈进行性加重者，如神志障碍加深烦躁不安、频繁呕吐、严重眩晕，瞳孔缩小、凝视麻痹等症状出现，只要能够耐受麻醉和手术，都应尽早手术。

参考文献：

[1]杨建芳,王杏儒.小脑出血的误诊与早期诊断[J].实用心脑肺血管病杂志,1996,4（3）:27.

[2]李鑫,石正洪,崔高亮,等.小脑出血CT特点与预后关系的回归分析[J].兰州大学学报（医学版）,2010,36(2).

[3]陈志,刘群,冯野,等.小脑出血83例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(5).

[4]崔永胜,康全利.高血压性小脑出血外科治疗36例体会[J].安徽医药Anhu,／Medial and Pharmaceut证al Journal 2009 Nov,13(11).