剖宫产后再次妊娠分娩方式探讨

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.144

作者单位:462000漯河市中医院

随着剖宫产率的上升,剖宫产后再次妊娠率亦随之增加,故剖宫产后再次妊娠分娩已成为产科临床上的突出课题。本文对本院两年来收治的剖宫产后再次妊娠76例临床资料进行分析,探讨其分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2006年1月至2009年12月住院产妇分娩共2414例,其中剖宫产后再次妊娠孕妇76例,占本院同期分娩总数的3.15%。孕妇年龄24~36岁,孕周36~42周,76例再次妊娠距前次剖宫产时间2~14年,以间隔3~4年最多,占45例。前次剖宫产术式:子宫下段横切口剖宫产74例,子宫体部剖宫产2例。

1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫17例,头盆不称16例,臀位12例,前置胎盘8例,产程停滞6例,妊高征6例,骨盆狭窄畸形5例,巨大儿3例,先兆子宫破裂2例,胎盘早剥1例。

1.3 严格掌握阴道试产指征 本院妇产科制定了试产条件,即试产适应证:①本次妊娠距前次手术2年以上;②前次手术指征本次妊娠已不存在;③前次术式为子宫下段剖宫产,并无子宫损伤史;④前次术后无感染情况;⑤前次术后无晚期产后出血及下腹痛等;⑥本次妊娠无严重内科合并症及产科并发症;⑦无头盆不称与先兆子宫破裂;⑧医院有急诊剖宫产条件,孕妇愿意接受试产并了解阴道试产与再次剖宫产手术的利弊。试产禁忌证:①前次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“T”型延长者,有切口感染、晚期产后出血、不明原因发热者;②子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在;③已有两次以上剖宫产史;④有严重的内科合并症和产科并发症;⑤患者拒绝试产;⑥多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产。

2 结果

2.1 76例中剖宫产组42例,再次剖宫产指征为疤痕子宫22例,拒绝试产同时要求行绝育术16例,上次剖宫产绝对指征依然存在5例,臀位2例,重度妊高征2例,胎儿宫内窘迫5例。本组无一例发生子宫破裂。出血量为150~1600 ml;新生儿阿氏评分1 min,4~7分者7例,余均正常。

2.2 76例中阴道试产组34例,阴道试产分娩成功24例,其中顺产16例,行胎头吸引助产8例。分娩后探查宫腔,未发现1例子宫破裂。出血量为100~400 ml。新生儿阿氏评分1min,4~7分者5例,余均正常。试产失败改急诊剖宫产10例,失败原因为:胎儿宫内窘迫6例,产程停滞4例。试产病例前次剖宫产手术指征与本次阴道分娩的关系。

3 讨论

3.1 剖宫产再次足月妊娠,应该采取何种方式分娩,目前仍有争论。1916年Garagin提出“一次剖宫产,次次剖宫产”的观点。虽然医学科学已飞速发展,但至今仍有一些产科医生在临床上遵循这一“格言”。近年来随着剖宫产后再次妊娠阴道分娩人数的逐渐增多,这一临床格言被打破。我院近2年的临床实践中依据患者的具体情况,对剖宫产后再次妊娠产妇进行试产,结果有70.59%的产妇得以从阴道分娩。

3.2 剖宫产后再次妊娠试产成功的因素 ①前次剖宫产术式:如前次剖宫产术式为古典式,再次妊娠不宜试产。如为子宫下段横切口或腹膜外剖宫产可以试产。因为下段横切口基本上沿肌纤维走向切开或撕开,损伤轻,且子宫下段肌壁较薄,易于对齐缝合,术后又有膀胱反折腹膜遮盖,腹腔内粘连和感染机会少,产后子宫下段缩复现象不明显,宫腔压力也小。而宫体肌壁较厚且硬,切口难以对合拉紧,又常止血不全,加之产后肌壁缩复作用明显,切口愈合受影响较大。再次妊娠时,体部纵切口疤痕裂开的发生率明显高于下段横切口,且常为完全破裂,故前次古典式剖宫产再次妊娠者不宜试产;②前次剖宫产手术指征:作者认为,前次剖宫产为相对适应证者,试产成功率高;③前次剖宫产切口部位与缝合技术:尽管剖宫产后再次妊娠可以试产,但剖宫产后再次妊娠的子宫毕竟有疤痕裂开的潜在危险,因此预防疤痕子宫破裂的根本措施,是严格掌握剖宫产指征,适当降低剖宫产率。疤痕子宫能否破裂,关键在于疤痕的愈合情况,而影响疤痕良好愈合的因素有:a.切口部位:下段横切口优于体部纵切口,而下段横切口位置的高低与愈合有关,实践表明,切口最佳位置是子宫峡部;b.缝合技术:如把肌层连同蜕膜层一起缝合,则切口愈合最差。切口缝合过密,缝线过多也可形成异物反应;切口两端撕裂出血,反复缝合同样影响切口愈合;c.术时感染及病理产褥影响疤痕愈合。

综上所述,剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择,既要严格又要慎重。决定试产的条件是:前次剖宫产的指征已不存在;无明显头盆不称。如前次剖宫产为手术绝对指征,如骨盆狭窄,本次妊娠有明显头盆不称或胎头位置异常;估计胎儿体质量≥3500 g;前次术后有感染;B超检查胎盘附着在子宫疤痕处者,均不宜试产,应适时再次行剖宫产,以避免产程中发生子宫破裂[1]。

决定试产后,应指定有经验的助产人员严密观察产程,注意下腹部或耻骨联合上方原切口处有无压痛,并做好输血和随时手术准备。试产过程中严格掌握缩宫素使用指征,尽量缩短第二产程,适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征,产后应常规检查宫腔,检查原疤痕有无裂开,以便早期诊断及时处理。

参考文献

[1] 张惜阴.实用妇产科学.人民卫生出版社,2003:21.