经皮膀胱碎石术治疗男性小儿膀胱结石

[摘要] 目的 评估经皮膀胱碎石术治疗男性小儿膀胱结石的可行性及临床疗效。方法2008年8月～2012年9月采用经皮膀胱碎石术对40例男性小儿膀胱结石进行治疗，年龄1～9岁，结石直径10～35 mm。结果 所有患儿均一次性碎石治疗成功，结石清除率100%。无大出血、感染、穿孔、尿瘘等并发症发生，术后随访1～10个月无结石复发，无远期尿道狭窄。结论 经皮膀胱碎石术治疗男性小儿膀胱结石安全高效且碎石确切，值得临床推广应用。

[关键词] 经皮膀胱碎石术；男性小儿；膀胱结石

[中图分类号] R726.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0155-03

[Abstract] Objective The main objective of this paper is to evaluate the feasibility and clinical efficiency of the management of male children with bladder stones by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. Methods From August 2008 to September 2012，40 cases of male children with bladder stones were undergone by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. The age of patients was ranged from 1 to 9 years. The size of stones was ranged from 10 to 35 mm. Results All the patients were operated successfully only once by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. All the stones were eliminated at a rate of 100% and there were no over bleeding，infection，perforation， urine fistula and other complications. During a follow-up period of 1 to 10 months there was no stone recurrence and urethral stenosis. Conclusion Percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）is a safe，high-effect and accurate lithotripsy method for the treatment of male children with bladder stones，and it is worthy of wide application.

[Key words] Percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）； Male children； Bladder stones

传统治疗膀胱结石的方法为膀胱切开取石。尿道作为进入膀胱的天然通道，提供了经尿道手术的工作入路。随着内镜和碎石技术的普及，经尿道膀胱碎石术已成为治疗膀胱结石的重要手段[1]。但由于男性小儿尿道细小且脆嫩，不能使用大的内窥镜器械操作，经尿道碎石和排石困难，易引起尿道狭窄形成风险[2]，经尿道手术在治疗小儿膀胱结石时受到一定的限制[3]，不能通过天然通道进行碎石手术，可借鉴经皮肾镜碎石术经验，行经皮膀胱碎石术治疗男性小儿膀胱结石。本研究通过对我院2008年8月～2012年9月收治的40例男性小儿膀胱结石，借鉴经皮肾镜碎石术经验治疗的临床资料进行回顾性分析，评估经皮膀胱碎石术治疗男性小儿膀胱结石的可行性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年8月～2012年9月于我院采用经皮膀胱碎石术治疗的40例男性患儿，年龄1～9岁，平均5.2岁。以排尿困难、尿痛、尿流中断、血尿或急性尿潴留就诊，体检可见膀胱区胀满。其中多发结石12例（结石数目3颗2例，结石数目2颗10例），单发结石28例。无发热病例。结石直径10～35 mm，平均22.5 mm。所有病例均术前经B超和腹部平片+静脉肾盂造影确诊为膀胱结石。辅助检查：血常规示白细胞、中性粒细胞偏高。尿常规示均有镜下血尿，白细胞1～10个/HP，红细胞10～满视野/HP。B超示膀胱壁光滑，膀胱内可见大小不等强回声光团伴声影，随改变而移动，肾盂输尿管未见扩张。腹部平片示耻骨上膀胱区可见高密度结石影，静脉肾盂造影示双肾输尿管无扩张、积水。心肺功能、肝功能、肾功能均未见异常。

1.2 材料与设备

18G穿刺针、0.035英寸斑马导丝、Cook筋膜扩张器（8F～18F）及Peel-away筋膜鞘、Wolf 8.0/9.8F输尿管硬镜、APL气压弹道碎石机、微电脑液压灌注泵（MCC）、取石钳、影像监视系统等。

1.3 手术方法

全麻仰卧位，双下肢外展，常规消毒铺无菌手术巾，经尿道置入8 F导尿管，注入无菌0.9%生理盐水100～200 mL，膀胱充分充盈下腹部隆起后夹住尿管，有尿潴留者不需注水。于下腹正中耻骨联合上1～2 cm处切开皮肤约5 mm，18 G穿刺针经皮肤穿刺膀胱，有明显突破感后拔出针芯，见液体流出，经针孔导入斑马导丝进膀胱，退出针鞘，测量穿刺针进入皮下深度，导丝引导下以8 F筋膜扩张器按照此深度依次扩张皮肤至膀胱通道至18 F，以2 F递增，将16 F Peel-away鞘置于膀胱中，作为手术经皮膀胱通道。电视监控下，输尿管镜接灌注泵经工作鞘进入膀胱，观察尿道内口、双输尿管开口、膀胱内结石情况及膀胱各壁，用工作鞘前端套住结石并将结石轻轻抵在膀胱壁上，微电脑灌注泵0.9%生理盐水灌注，直视下用气压弹道碎石机连续击碎结石，不让结石碎片与过多的水流冲到工作鞘外面，使冲进的水形成返弹的水流。大的结石从结石边缘开始碎石，较小颗粒随水流从输尿管镜与工作鞘之间排出，较大颗粒可通过缓慢退镜方法，使结石被返弹的水流从工作鞘跟随并贴住退出的输尿管镜冲出，尽可能不让碎石跑到工作鞘外。少部分较大的碎石用取石钳取出，避免结石散落于膀胱各处，减少术中寻找结石和碎石冲石的时间。术毕经工作鞘留置14 F或16 F膀胱造瘘管，拔除尿道导尿管。术后第7天夹闭膀胱造瘘管24 h患儿自行排尿通畅后拔除。

2 结果

40例患儿均一次性成功碎石取石，结石清除率100%，碎石时间25～46 min，平均35 min。术后1～2 d尿液即清亮，术后第7天夹闭膀胱造瘘管24 h患儿自行排尿通畅后拔除。无大出血、膀胱穿孔、膀胱破裂、肠管损伤、腹膜炎、尿瘘、尿路感染、尿道损伤等并发症。术后3～5 d复查膀胱B超和腹部平片，膀胱结石消失，无结石残留。术后随访1～10个月，患儿均排尿通畅，经皮膀胱造瘘口愈合良好，无膀胱结石复发及远期尿道狭窄。

3 讨论

小儿膀胱结石属泌尿外科急诊之一。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，小儿膀胱结石发病率较过去已明显减少，但仍有发生。相关研究结果表明，膀胱结石常见于男孩[4]。众所周知，饮食是重要的发病因素，膀胱结石小儿多半素食饮食，缺乏脂肪和蛋白质[2]。小儿尿结石通常为含钙结石，结石成分52%～80%是草酸-磷酸钙结石[5]。常引起患儿排尿困难、尿痛，甚至发生急性尿潴留。诊断主要依靠B超、腹部平片+静脉肾盂造影、尿常规等辅助检查。

膀胱结石的治疗方法有耻骨上膀胱切开取石术和经尿道膀胱碎石术。开放手术打击大、易感染、伤口难愈合、恢复慢、并发症多，目前临床上已很少应用[6]。经尿道膀胱碎石术现已成为治疗膀胱结石的重要手段，因其具有微创直观、碎石效率高、安全等优点，现已在临床上得到广泛应用。然而，由于男性小儿尿道较细小且脆嫩，术中器械机械性损伤和术后留置尿道导尿管继发感染引起的尿道损伤增加了术后远期尿道狭窄发生的风险[7]，且术后碎石排不干净，容易导致结石残留和结石复发，影响治疗效果[8]，故认为经尿道膀胱碎石术不适宜男性小儿患者。所以仍有许多小儿膀胱结石需采用膀胱切开取石治疗[9]。

1988年Gopalakrishnan等[10]首先提出经皮膀胱穿刺碎石术（percutaneous suprapubic cystolithotripsy，PCCL），是经耻骨上膀胱穿刺造瘘通道实施手术，被认为是男性小儿膀胱结石的一线治疗方法[11]。我院40例男性膀胱结石患儿采用经皮膀胱碎石术治疗，效果满意。该方法治疗男性小儿膀胱结石具有以下特点：①操作简单、安全，一次性结石取净率高。②创伤小、术后恢复快，具有微创效果。③手术经皮膀胱通道完成，不经尿道操作，术后常规留置膀胱造瘘管，不留置尿道导尿管，避免了术后尿道刺激症状的产生[12]、术中器械对尿道的机械性损伤以及术后留置尿道导尿管继发感染引起尿道损伤而导致的远期尿道狭窄的发生。④小儿膀胱位置偏高，膀胱充盈后腹膜反折上移，膀胱穿刺不会穿至腹腔。⑤术中留置尿道导尿管既有利于引流，又可堵住尿道内口，防止碎石时结石碎片进入尿道。⑥工作通道大，有利于排石和取石，缩短手术时间。⑦灌注液从输尿管镜泵入，工作鞘和尿管流出，膀胱处于非充盈状态，避免了膀胱注水过多内压升造成尿外渗和膀胱破裂，同时可以形成水循坏，碎石自工作鞘冲出，有利于保持碎石过程中术野清晰，避免意外损伤[13]。⑧经耻骨上通道较经尿道途径更容易发现和固定结石。⑨平卧状态下膀胱结石始终位于膀胱底部最低点，经皮膀胱穿刺通道扩张后，输尿管镜下用工作鞘将结石固定于膀胱底部，垂直碎石，操作方便，且不会引起尿道损伤。不会遗漏结石，碎石可靠。⑩手术同期取石或冲洗出结石，一次手术的结石清除率几乎达100%，不需后期排石，避免了术后经尿道排石的痛苦。{11}取净结石后经工作鞘留置14 F或16 F膀胱造瘘管，易于掌握放入膀胱深度，不会因过深而刺激膀胱三角引起膀胱刺激症状，也不会过浅而自行脱出膀胱导致尿外漏[14，15]。

由于小儿皮肤、筋膜和肌肉都较为薄弱，临床开展此手术也存在一些问题，笔者的体会： ①术前皮肤穿刺部位无感染病灶。②膀胱足够充盈是穿刺成功的关键。膀胱穿刺时，应使经膀胱处于充盈状态，腹膜反折上移，避免损伤腹腔内脏器。③经皮膀胱穿刺时，进针角度应与皮肤垂直，使经皮膀胱通道距离最短。④碎石时保持尿管开放引流，有利于保持视野清晰及膀胱呈半充盈状态，既有利于碎石，又能减少膀胱损伤和尿外渗[16]。⑤碎石过程中始终保持视野清晰，直视下准确碎石，避免损伤膀胱壁。⑥膀胱内水量很重要。水量太多，膀胱壁变薄，张力大，容易导致膀胱破裂，水量太少，碎石空间小易损伤膀胱。所以碎石时膀胱充盈要适度，尽量使膀胱呈半充盈状态，进出水流速保持基本一致[17]。这样既能获得清晰视野，结石也始终在视野内。⑦尽可能将结石击碎成较小的碎片，有利于清除结石。⑧术毕应全面观察膀胱，看有无膀胱损伤及结石残留。⑨常规放置膀胱造瘘管，至少14F，最好16 F，有利于术后经膀胱造瘘管排出碎石和血块，防止膀胱造瘘管堵塞。⑩术毕拔除尿道导尿管[18]。

综上所述，经皮膀胱碎石术治疗男性小儿膀胱结石具有安全有效性高、操作简单、创伤小、手术时间短、术后恢复快、结石取净率高、并发症小等优点，是一种治疗男性小儿膀胱结石安全有效的微创治疗方法，避免了开放手术的较大创伤及经尿道手术的远期尿道狭窄风险，值得临床推广应用，可作为常规治疗方法。

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（收稿日期：2013-12-16）