膀胱直肠功能训练

【关键词】 膀胱；直肠；功能；训练

神经性疾病所致的膀胱和肠道功能失调，常成为威胁病人生命的主要原因。排尿排便障碍不但影响个人生活，同时也会涉及家庭、护理人员及社会，耗费大量金钱、时间。病人常与社会隔离，因大小便失禁不得不放弃就业机会，在康复机构接受康复治疗和训练时，也因大小便失禁而延缓康复进程。近年来，随着对各类神经源性膀胱和肠道功能失调病理生理认识的深化，诊断技术的推广应用，各种治疗方法的改进，康复中心和专业队伍的建立，使得合并症和死亡率大幅度减少。

1 膀胱功能训练

首先应根据膀胱的解剖和生理功能，对病人进行康复评估。

1.1 康复评估 病史，体格检查，实验室检查，残余尿，膀胱镜检查，B超，X线检查，核磁共振成像，尿动力学检查。

1.2 康复目标 ①保持或改进上尿路情况。②控制或消除尿路感染。③膀胱在储尿期保持低压。④适当的控尿能力。⑤无导尿管或造瘘。⑥能适应社会生活。⑦能满足职业需要，但是并非以上所有目标均能达到。

1.3 训练方法

1.3.1 前提条件 ①病人有这种要求。②上肢肌力正常以便能自己动手。③认知功能正常以便能遵守出入量时间表。④病人应处于脊髓休克期以后，尿培养阴性。⑤无膀胱输尿管返流、肾积水、肾炎、肾衰等并发症。

2 训练方法

首先是建立排尿反射的训练，其次是排尿方法的训练，最后指导通过对水分的控制与排尿时间的配合来建立排尿的规律。

3 具体措施

3.1 失禁型障碍 该型用于无抑制性膀胱、部分反射性膀胱。尿流动力学中逼尿肌反射亢进，括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。目的是通过减低膀胱的激惹性和增进盆底肌肉的张力，使病人获得低压性膀胱，残余尿量在100ml以下，无尿失禁。

3.1.1 盆底肌肉练习法 主动收缩耻骨尾骨肌（括约肌环），腿肌，臀肌及腹肌不收缩，每次收缩持续10秒，重复10次，每日3次。在失禁前后练习，效果更好。此方法可增加尿道助力，加强盆底肌肉的张力。

3.1.2 有规律的排尿刺激 定时带病人去厕所，开始每1-2小时1次，以后逐渐增加到3-4小时，一到时间，立即让病人去厕所。在间歇期，病人想要排尿时可自己去厕所。间歇时间，可根据病人保持干燥状态的时间来进行增加或减少。

3.1.3 教病人放松的技巧 包括深呼吸，能帮助病人增加间歇时间。称赞病人取得的进步，可以增强病人的信心。

3.1.4 规定特定的排尿时间 例如每天早上起床时，每餐饭后和晚上入睡前上厕所。白天每3小时1次，夜间2次，结合病人具体情况进行调整。

3.1.5 训练病人掌握激发技术引发反射性排尿 教会病人轻轻叩击耻骨上区，牵拉，摩擦，挤压部，括等均可能促使出现反射性排尿。听流水声，热饮，洗温水浴均为辅措施。叩击时宜轻而快，避免重叩，重叩可引起膀胱尿道功能失调。

3.1.6 规定每日液体入量 每24小时液体入量1800ml左右，并且应规律的分散液体量，通常是随着早、中、晚餐各进400ml，然后在早上10点，下午2点及4点各进200ml，晚上8点以后限制液体的进量，以减少后半夜的排尿。

3.2 潴留型障碍 该型用于感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱。尿流动力学中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌同失调或痉挛。目的是使膀胱完全排空或残余尿减少到100ml以下。

3.2.1 使用Valsalva屏气法，通过增加腹压排尿。

3.2.2 使用Crede手压法，用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。

3.2.3 寻找“扳机点”。

3.2.4 间歇性导尿，每4-6小时导尿一次，或根据摄入量制定，每日2-3次。膀胱容量最好在400-500ml，残余尿量100ml以下时可停止导尿或每日1次导尿帮助清除残余尿沉渣。要注意选择导尿管的质地和粗细。

3.2.5 保留导尿，为术后常用的方法，但容易引起菌尿，应尽早去除导尿管。若流出道梗阻没有解决则仍需留置导尿。注意导尿管应朝向腹部固定。同时增加液体入量保持足够的尿量，以减少尿沉淀。

4 大肠功能训练

4.1 康复评估包括病史，体格检查，直肠动力学检查。

4.2 康复目标 ①建立规律的排便，避免大便失禁和干结。②尽量减少灌肠和使用刺激剂。

4.3 训练方法

4.3.1 训练原则 急性期过后，一旦肠鸣音恢复，预示着麻痹性肠梗阻的消失，不论损伤平面如何，都应鼓励患者进行排便训练。①尽量沿用伤前的排便习惯。②应考虑患者出院后的情况。③排便尽量安排在陪护在的时间内。④避免长期使用缓泻剂。⑤出现问题时，应找出影响因素。⑥不是每天都需要排便，但要养成每天定时去排便的习惯。⑦减少使用药物。⑧向患者讲解神经损伤后排便障碍的有关问题并鼓励患者参与解决问题。

4.3.2 训练方法 ①规律的排便：如在早餐或晚餐后排便，坚持与发病以前一样的排便规律。②多吃含有较多粗纤维的食物，多食新鲜蔬菜和水果。③每日喝2000-3000ml的液体（限制液体入量的除外）。④不要经常躺着或坐着，多活动，多站立。⑤清晨空腹喝热水，蜂蜜水或乌梅汁。⑥从右到左按摩腹部。⑦详细记录排便情况。