急性胰腺炎保守治疗的系统化护理及效果分析

【摘要】 目的：总结并探讨急性胰腺炎（acute pancreatifis，AP）患者保守治疗中的系统化临床护理措施及护理效果。方法：45例急性胰腺炎患者在保守抗感染治疗基础上施以健康教育、心理护理、心电监护、密切病情观察、围导管护理、饮食护理与营养支持、并发症的预防等系统化临床干预措施，记录患者临床预后。结果：（1）43例（95.6%）患者治愈出院，平均住院时间（14.1±2.8）d；43例患者中有2例（4.7%）并发小肠瘘，分别对症治疗35 d、32 d后，血便停止，治愈出院。（2）2例（4.4%）重症急性胰腺炎患者入院并发多器官功能障碍综合征，经抢救无效死亡，病死率4.4%。结论：对AP保守治疗患者实施系统化护理干预措施是确保治疗成功的重要措施。

【关键词】 急性胰腺炎； 保守治疗； 系统化护理； 预后

急性胰腺炎（acute pancreatifis，AP）是胰酶在多因素作用下被激活出现的消化自身胰腺及周围组织的化学性炎症反应，起病急骤，病情凶险，轻者仅表现为腹痛、恶心、呕吐，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatifis，SAP）患者可发生出血或胰腺坏死，常伴有其他重要脏器的损害，危急生命。文献报道15%～20%的AP患者发展为SAP，且SAP的病死率高达20%[1]。笔者结合多年临床护理工作经验，对本院消化内科收治的部分AP患者系统化护理干预措施与患者预后进行总结分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来自本院消化内科2012年收治的接受保守治疗的AP患者45例。患者主诉均突然发病，入院存在不同程度的发热、腹痛、腹胀、上腹部压痛、反跳痛等症状，疼痛多为阵发性加剧，性质表现为钝痛、锐痛、绞痛或钻痛，向腰背部放射，白细胞计数与血、尿淀粉酶明显增高，B超检查显示胰腺增大，腹腔积液，所有患者均按照中华医学会外科学会胰腺组制定的急性胰腺炎的临床诊断标准确诊[2]，诊断为酗酒及食源性患者18例，胆道源性患者12例，不明原因者2例。患者APACHE II评分7～12分，45例患者中入院伴发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）9例，急性肾功能不全5例，合并多器官功能障碍综合征 （MODS）者4例。

1.2 治疗方法 45例患者入院后均采取综合性保守治疗，包括禁食、解痉镇痛、持续胃肠减压，维持水与电解质平衡、对症营养支持、持续静脉滴注生长抑素施他宁、预防性使用抗生素、应用地塞米松等降低全身炎性反应。保守治疗期间给予系统化护理，常规多功能监护。

1.3 系统化护理措施

1.3.1 健康教育与心理护理 AP患者尤其是SAP患者病情严重，自理能力下降，多数会出现紧张、焦虑、恐惧情绪，很容易引发心理障碍，导致机体调节功能减弱和抵抗力下降，不能积极配合治疗[3]。为此，护理人员要及时发现患者可能出现的心理问题，给予主动关怀，实施健康教育与心理护理。对腹痛、腹胀等症状，除按医嘱给予解痉镇痛外，要耐心向患者解释引起以上症状的病因；对留置胃管实施胃肠减压与留置鼻肠管进行肠营养而感到疼痛、焦虑的患者，要告知患者此项操作的必要性，消除患者疑虑；对AP危险因素进行宣教，告知患者重视胆道疾病的防治及合理饮食的重要性。此外，心理护理过程中要告知疾病的良好预后，采用暗示疗法[4]，列举成功治愈病例，分散AP患者注意力，减轻疼痛，同时帮助患者树立战胜疾病走向康复的信心；进行各种治疗与护理操作前，认真解释操作过程与配合要领，鼓励患者坚持配合治疗，取得患者的信任，为序贯治疗打下基础。

1.3.2 生命体征监护与病情观察 AP患者治疗过程中密切观察患者病情，准确记录24 h出入量，防止低血容量性休克或中毒性休克的发生，并持续给予心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测并血气分析。责任护士须严密观察患者疼痛的部位与性质，疼痛剧烈时协助患者取屈膝侧卧位以减轻疼痛，必要时按医嘱肌肉注射度冷丁止痛[5]；准确记录24 h出入量与呼吸性状，AP患者血管通透性增加，容易出现血容量不足及酸碱平衡失调[6]，入院初每日补液2500～3000 ml以上，常规补钾4～6 g， 期间需严密监测水和电解质（尤其是钾、钙离子）酸碱平衡状况；胃肠减压过程中要严格记录引流液的量、颜色、性状，若引出血液，须及时报告医生处理。本组患者有9例引出血性液体，应用质子泵抑制剂加强抑酸治疗出血量减轻，避免了消化道大出血的发生；密切观察患者意识状况与瞳孔变化情况，注意有无烦躁不安、情感异常及反应迟钝等，警惕胰性脑病发生。观察有无DIC及消化道出血情况，有无皮肤黄染及肝功能损害情况，以便及时报告医生。密切监测患者体温波动，体温超过39 ℃时要给予物理降温并遵医嘱给予抗感染治疗和退热药[7]，若体温不升、血压下降、心率增快则应积极补充血容量，预防循环衰竭；如SpO2低于90%则存在出现低氧血症的风险[8]，应及早给予持续中、低流量氧气吸入，必要时用面罩高流量吸氧，配合血气分析结果判定氧疗效果，如效果不理想则应果断进行机械辅助通气。

1.3.3 围导管护理 AP患者治疗过程中留置多种管道，如胃管、鼻导管、气管导管及CVP管等。在护理干预过程中，各种管道必须妥善固定，注明其位置和长度以便观察有无脱出或移位；加强侵入性管道尤其是CVP管局部皮肤的护理，插管过程中严格无菌操作技术并及时更换敷料，保持创口洁净，避免医源性感染的发生[9]。静脉输液尽可能使用中心静脉导管（PICC），连接三通可同时输入多组液体，避免反复穿刺带来的不适，PICC留置后要加强对大静脉管路的维护，防止堵塞、脱出，穿刺处按要求更换敷料。胃管内注入药物后需夹管0.5～1 h，胃肠减压吸引管要保持通畅，发现阻塞可用生理盐水冲洗，确保通畅和吸引的有效性。留置鼻肠管进行肠营养患者，需妥善固定鼻肠管，防止滑脱移位，盘绕扭曲；鼻肠管体外管道每天需更换一次，护士在输注肠内营养液时，需用温开水10～20 ml冲洗体内导管；行人工呼吸机辅助通气的患者，每2小时予沐舒坦与糜蛋白酶雾化吸入湿化气道，便于分泌物的排出，保持呼吸道的通畅；同时需做好吸痰处理，吸痰管操作行左右旋转式操作，每次吸痰时间以15 s为宜，最大可能地避免肺部感染的发生。

1.3.4 饮食护理与营养支持 AP患者入院初期，护士要反复向患者及家属说明禁食的重要性。禁食期间对AP尤其是SAP患者行全肠外营养（TPN），休息胰腺，肠外营养液由葡萄糖注射液、脂肪乳和多种维生素、电解质组成，经外周静脉置管（PICC）方式24 h匀速滴注，并适量补充血浆及人体白蛋白，输液完毕用肝素盐水封管，严防导管败血症；TPN 1周后，逐步过渡到肠内营养（EN），EN用百普素稀释后经鼻肠管，匀速滴入，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，EN约5～7 d后，复查血尿淀粉酶，待血尿淀粉酶正常、胃肠功能基本恢复后，拔出鼻肠管，逐步给予低糖低脂流质饮食，半流质饮食原则上给予无脂肪、低蛋白、高糖、高维生素饮食。

1.3.5 并发症预防与基础护理 AP属无菌性炎症，但可继发细菌感染，文献报道约80%的SAP患者死亡是因胰腺坏死组织继发感染或与感染有关的器官衰竭 [10]，如呼吸窘迫综合征（ARDS）、消化道出血、急性肾功能衰竭、循环功能衰竭、胰性脑病等。患者若出现胸闷、气促、呼吸困难、SpO2下降等要考虑ARDS发生的可能[11]，及时通知医生并遵医嘱使用肾上腺皮质激素，加大氧流量至5～6 L/min，防止肺泡损伤变性，必要时配合医生行气管切开或气管插管。若患者出现皮肤黄染症状伴肝功损害，要考虑消化道出血与DIC情况[12]，注意预防多器官功能衰竭的发生。对出现意识障碍、烦躁不安、反应迟钝的患者要警惕胰性脑病发生[13]，一旦发现异常情况，及时报告医生并配合做相应处理。对SAP患者，通过严密监测神志、中心静脉压、尿量变化，并遵医嘱给予抗感染、补充血容量、抑酸抑酶等处置，积极预防MODS的发生，必要时手术清除坏死组织。此外，AP患者需长时间卧床，护士要定时协助患者翻身，做好会和臀部的护理，保持床铺的平整干燥，防止压疮的发生；鼻肠管撤管前，口渴者可给予含漱或润唇处理。

1.3.6 出院指导 患者出院时嘱合理饮食，尤其出院后近期应采用低脂饮食，绝对禁酒，严格控制高脂肪类食物。平时，多吃新鲜水果与蔬菜，倡导清淡饮食，忌食生冷、暴饮暴食，注重劳逸结合；对胆道源性AP患者要建议积极治疗原发病，择期手术。

2 结果

45例急性AP患者经综合性治疗与系统化护理后，症状明显好转，43例（95.6%）患者治愈出院，平均住院时间（14.1±2.8）d，43例患者中有2例（4.7%）并发小肠瘘，反复从肠道排出暗红色血液及坏死组织，分别对症治疗35 d、32 d后，血便停止，治愈出院。45例患者中2例（4.4%）入院并发MODS患者，虽经综合治疗，但无效死亡，病死率4.4%。

3 讨论

AP是自限性疾病，目前医疗措施并不能阻止胰腺的自身消化和并发症的发生[14]。AP尤其是SAP具有发病急骤，病情多变、并发症多、病死率高等特点。笔者认为重视AP患者的早期治疗与护理，可明显提高治愈率。AP内科治疗的关键是加强监护，补液扩容，营养支持，预防感染[8]。系统化护理措施在患者入院时就应对患者状况做出评估，护理人员要熟悉掌握该疾病的有关知识，密切病情观察与生命体征监测，及早发现并发症，积极配合医生实施抢救。其中，病情观察、围导管护理、呼吸机操作、营养与饮食护理、并发症的预防及感染控制措施等是系统化护理的重点，围绕以上重点的操作是消化内科护士需要掌握的重要临床技能。

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（收稿日期：2013-05-14） （本文编辑：陈丹云）