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【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)34 - 1666 - 02
【摘要】目的 探讨细支气管肺泡癌CT表现特点。方法 收集经手术或肺穿刺活检病理证实的细支气管肺泡癌20例,男9例,女11例。年龄从39～75岁,平均61岁。均行螺旋CT检查,其中增强扫描12例,平扫 8例。根据CT图像、病灶的部位、大小、密度、内部结构、边缘特征及临床表现进行分析。结果 孤立结节型12例,实变型6例,弥漫小结节型2例。孤立结节型主要征象:胸膜牵引征6例(50%)、磨玻璃征11例(91.2%)、支气管征7例(58.3%)、空泡征9例(75%)。实变型主要征象:枯树征4例(66.7%)、血管造影征1例(16.7%)。弥漫小结节型主要征象;两肺不对称、不均匀分布、大小不等结节影,结节有融合倾向1例(50%)。结论 细支气管肺泡癌的影像表现复杂,需结合临床及多种影像检查结果,认真细致地综合分析,才能提高本病的诊断符合率。
【关键词】肺肿瘤;细支气管肺泡癌;体层摄影术;X线计算机
细支气管肺泡癌是一种相对少见的肺肿瘤,随着大家对本病认识的加深,吸烟人群、病毒感染人数增多以及生存环境的改变,近年来发病有明显的上升趋势[1],由于其影像表现复杂,诊断困难,为提高对该病的认识及诊断准确率,收集了经我院手术或穿刺活检病理证实的20例细支气管肺泡癌对其CT表现进行回顾性分析。
1 材料与方法
本组20例患者中男性9例,女性11例,年龄39～75岁,平均年龄61岁,均有完整的临床资料。病程为1个月-3年余。11例胸片体检发现,余患者均有不同程度的咳嗽、咳痰及胸痛等症状,慢性支气管炎史4例,咳血丝痰10例,发热病史5例。
全部患者均行胸部螺旋CT检查,增强扫描12例,使用GE双层螺旋CT NX/I CT机,扫描范围自肺尖至肺底,扫描层厚5mm-10mm,增强扫描使用高压注射器100ml非离子造影剂以3 ml/s的速率自肘静脉注射,扫描延迟时间25s,纵膈窗窗宽300,窗位30～40,肺窗窗宽1500,窗位-500。
2 结 果
根据大体病理形态及影像表现,本组病例分为以下3型。
孤立结节型;共12例,病灶直径为1.4～4.0cm,平均2.6cm。较特异的CT征象有胸膜牵引征6例(50%),磨玻璃征11例(91.2%),支气管征7例(58.3%),空泡征9例(75%),另外,CT还检出分叶征5例(41.7%),短毛刺征9例(51.4%),血管集束征4例(33.3%),其中7例行增强扫描,4例病灶呈明显强化,肺门、纵膈淋巴结转移3例。
炎性实变型:本组6例,较特异的征象有枯树征4例(66.7%),即充气支气管征像有明确分支中断征象,管壁不规则,呈类似枯树枝样改变。2例实变肺内未见明显支气管充气征。蜂窝状3例(50%),表现为实变肺组织 部分呈蜂窝状改变,碎路石征2例(33.3%),表现为实变肺组织周围多发小结节灶。血管造影征1例(16.7%),表现为低密度的实变肺组织内见高密度的树枝样分叉的肺动脉血管影。5例均行增强扫描,肺门、纵隔淋巴结转移2例。
弥漫结节型:本组2例,双肺纹理增多,弥漫分布粟粒状与结节状致密影,大小不等,分布不均,以中下肺为主,结节灶边缘欠清,可融合成片状影。2例都伴肺门、纵膈内淋巴结转移。
3 讨 论
3.1 细支气管肺泡癌的临床及病理
细支气管肺泡癌的发生可能是疾病、基因改变及环境因素共同导致的结果,文献报道其发病率占肺癌的1.5%～7%[2],男女比例相似,该病的细胞来源目前比较公认的有3种细胞:即细支气管上皮的Clara细胞、Ⅱ型肺泡细胞及粘液细胞,以Clara细胞居多,占60%～75%,有的癌细胞可有上述2种或3种细胞构成,细支气管肺泡癌的组织学诊断标准:(1)身体其他部位没有原发性腺癌;(2)癌肿生长于远端细支气管肺泡中,而不在支气管;(3)癌细胞沿肺泡隔生长而肺泡隔支架存在。细支气管肺泡癌的大体形态可分为孤立结节型,多发结节型和弥漫型。细支气管肺泡癌是独特的, 其生长方式是沿着细胞间隙蔓延,肿瘤细胞通过肺泡孔,直接在气道内播散,并可播散至全肺。其临床表现为咳嗽、咳血,出现白色泡沫样痰较有意义。
3.2 细支气管肺泡癌的CT表现
孤立结节型:判断良恶性质非常重要,70%以上直径≤3.0cm的孤立结节型细支气管肺泡癌可以通过手术切除获得治愈,为良性可继续观察。本型主要特点有:(1)病变多在肺的外周部近胸膜下生长,肺癌胸膜凹陷及胸膜牵拉改变,胸膜凹陷的原因可能与结节靠近胸壁,肺间质增厚与肿瘤侵润牵拉胸膜有关[3];(2)空泡征及含气支气管征,空泡征是病灶内一个或数个小圆形或卵圆形低密度区,而空气支气管征则表现为低密度的小管影,在病理对照研究中,空泡征被认为是肿瘤组织中正常或气肿的肺组织,小灶坏死及未闭支气管,含气支气管征是由于肿瘤沿肺泡壁生长,不破坏肺泡正常结构,不造成阻塞型肺不张,支气管结构保存,肿瘤内可见到特征性的含气支气管影像[4]。(3)孤立性结节呈磨玻璃密度多见于肺泡癌,其病理基础是这种类型的肺癌呈伏壁性生长,肺泡壁增厚,使肺泡腔内可见少量粘液与脱落的肿瘤细胞,在CT像上呈磨玻璃样改变,而其他肿瘤则呈堆集式生长。有资料统计学显示,磨玻璃样改变在肺泡癌与其他肺癌之间有显著差异,此征象仅见于肺泡癌或混合型肺癌,在其他类型肺癌中尚未见该征象。
炎性实变型:此型多为黏液细胞分泌大量黏液,产生肺部感染样改变:(1)实变区枯树枝样改变,即“枯树枝”征。表现为支气管壁不规则,凹凸不平,管壁狭窄、僵硬、分支少。(2)“碎路石征”及合并小斑片磨玻璃密度影或肺泡样结节影。这是鉴别实变型细支气管肺泡癌与其他肺实变疾病的重要征象之一。其原因是瘤细胞具有粘液的细胞形态,并呈单个、小团状游离于被粘液充填的肺泡腔,故在影像学上表现为结节,磨玻璃影及实变。(3)血管造影征,增强扫描时可见低密度实变区内见树枝状血管。(4)蜂窝状改变:表现为实变区密度不均匀,呈蜂窝状气腔。病理基础可能是肿瘤细胞沿肺泡壁生长并分泌大量黏液 形成实变,而细支气管被肿瘤侵润形成活瓣性狭窄导致管腔及肺泡不规则扩张所致[5]。
弥漫结节型:此型表现为双肺弥漫分布粟粒状或结节状高密度影,大小不等、分布欠均匀,多伴有母瘤。表现出毛刺、分叶及胸膜凹陷等征象,内有空泡征。组织学类型多为非粘液型,也可为混合型。过去常认为该型的多方结节是病变经气道或淋巴道肺内播散的结果。但现在多数学者支持克隆假说,即多发结节不一定都是肺内结节。
3.3 鉴别诊断
孤立性结节型肺泡癌,需与以下病变相鉴别。(1)局限性球形肺炎:肿瘤边界表现多清晰,可见分叶、毛刺、胸膜凹陷。肺炎边界表现欠清晰,周围多伴有炎性改变,支气管血管增粗,但较柔软,无明显分叶,多有胸膜增厚。临床多有感冒、发热,白细胞增高病史。(2)结核球轮廓多清晰:多发于两肺上叶及下叶背段,钙化相对多见,周围多有斑点状及小结节状卫星灶,临床多有其他结核证据或病史。
炎性实变型肺泡癌需与以下疾病相鉴别:(1) 大叶性肺炎:影像学上均可以出现以叶间胸膜为界的大片状实变,支气管壁规整。(2)干酪性肺炎:多种肺部基本征象,如渗出、增值、纤维、钙化、空洞可同时存在。(3)肺出血:CT表现为肺内局限性磨玻璃密度增高影,病变区内肺纹理清晰,多有外伤史。
弥漫小结节型肺泡癌,主要与以下疾病鉴别:(1)粟粒型肺结核:分布、大小、密度均匀。(2)肺转移瘤:病灶边界光滑,无毛刺,空泡征及泡状透亮影。(3)弥漫性泛细支气管炎:弥漫性分布,两肺呼吸细支气管炎导致的管壁增厚,可产生树芽征和支气管扩张改变。
总之,由于细支气管肺泡癌影像表现多种多样,需深入细致地分析影像特点,才会提高本病的诊断符合率。但有时征象难以辨认或不典型,诊断困难时,尽早CT引导下穿刺活检,早定性,早治疗。
【参考文献】
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[2] 蔡祖龙,曹丹庆,郭晓东,等.孤立性细支气管肺泡癌的CT诊断(附38例分析)[J].中华放射学杂志,1994,28:20-23.
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[4] 胡吉波,胡红杰,章士正,等.细支气管肺泡癌影像表现与病理对照研究[J].中国临床医学影像杂志,2003,14:17-19.
[5] 邓宇,曾庆思,伍筱梅,等.细支气管肺泡癌影像学特征的深入性探讨[J].放射学实践,2005,20:128.