时间：2022-03-07 07:12:00
诊断依据与病情评估不足，主观猜测决策与低效用药――缺乏规范的临床诊治路径
病历摘要患者，男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次心电图多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性(一)(Bruce 3级，正在服用β阻滞剂)。高血压病史10年，吸烟史20年。无颈椎病史。
就诊查体血压150/90mmHg(药前)，心率84次/分。心电图：非特异性ST-T改变，多导T波低平。多次心电图之间比较无显著性改变。血清低密度脂蛋白(LDL-C)3.4 mmol/L，甘油三酯(TG)29 mmol/L，血清高密度脂蛋白(HDL-C)1.0 mmol/L，血糖6.4 mmol/L。血丙氨酸氨基转移酶(ALT)50U/L。
外院诊治诊断：冠心病、心肌缺血、高血压、高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林75mg，1次/日；长效硝苯地平10mg，2次/日：复方降压片2片，2次/日；异山梨酯10mg，3次/日；洛伐他汀20mg，每晚服；美托洛尔12.5 mg，2次/日。间断性静滴活血化瘀中药。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。
本院诊治 临床初步诊断：①冠心病、心绞痛(稳定性，有时合并不典型胸痛)，多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；②高血压；③高血脂。
为尽快确渗，冠状动脉造影检查发现：回旋支(LCX)中远端70％左右狭窄，未放支架：右冠状动脉(RCA)近段有粥样硬化斑块。
行药物调整阿司匹林100mg，1次/日：美托洛尔25 mg，3次/日：血脂康0.6 g，2次/日；异山梨酯15mg，3次/日；替米沙坦80 mg，1次/日；氢氯噻嗪12.5 mg，1次/日；复方丹参滴丸10粒，3次/日；氯美扎酮0.4 g，每晚服。
健康教育，定期复查随时测血压、心电图：每2～3个月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验：必要时测心超、Holter等。指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。
经1个月后，几分钟的胸痛症状消退，持续几小时的不典型胸痛减少：血压130/82mmHg，心率60次/分，LDL-C 2.6 mmol/L，TG 1.7 mmol/L，HDL―C 1.2 mmol/L，血糖5.4 mmol/L。血ALT 46 U/L。心电图无变化，门诊定期随访。
病例分析与点评因该患者为老年男性，心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性(一)，但基本在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性80％～85％，在男性中假阴性较多(10％～20％)，女性假阳性较多。
因该患者顾虑较重，且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。
替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。
因冠心病患者属于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有证据而且较安全的血脂康来全面调脂达标，同时采用调整生活方式进行配合。
对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三商”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况F，衄压应
合并自主神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类中成药及适当的镇静药，标本兼治。
对于并发症状较重的功能性心血管症的患者，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。不必静脉输注一些无循汪医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还多花钱少办事。
值得再次提及，有些医院，过多地滥用血液流变学检查血黏度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血黏度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。
值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间，以及保持各种健康的生活方式与医患关系和谐间等方面相互结合。
各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。
选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险――用药的针对性不强
病历摘要患者，男，55岁陈旧性前壁心肌梗死2年，胸痛1个月。每次快走时出现胸骨后疼痛，疼痛面积手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史15年，最高180m Hg，否认糖尿病等病史。吸烟史20年，30支/日。
查体血压180/116 mm Hg，心率88次/分。心电图示：陈旧性心肌梗死(0MI)(前壁)：超声示：左心室(Lv)前壁运动明显减低，左室内径(LVD)55 mm，LVEF 45％；X线胸片示：两肺纹理偏重，C/T 0，60：BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1 mmol/L，糖化血红蛋白6.5％；血LDL―C3.44 mmol/L，TG 1.7 mmol/L，LDL―C 0.91 mmol/L。
诊断冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛(不稳定性)；高血压3级，极高危患者；血脂异常；心功能不全(1～2级)。
治疗方法阿司匹林100 mg，1次/口：硝苯地平10 mg，3次/日；复方降压片2片，2次/日；阿替洛尔12.5mg，1次/日；地高辛0.25 mg，1次/日；速尿20 mg，1次/日：氯化钾1.0 g，3次/日；曲美他嗪、辅酶QIO、维生素E、降脂丸、脑心通等，并间断性服活血化瘀药。
本院调整治疗阿司匹林150 mg，1次/日；氯吡格雷75 mg，1次/日；阿托伐他汀20 mg，每日晚上服；美托洛尔25 mg，3次/日；厄贝沙坦复方片(150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg)1片，1次/日：硝苯地平缓释片20 mg，2次/日：异山梨酯15 mg，3次/日；卡托普利12 mg，2次/日。低分子肝素60 mg，每12小时1次皮下注射。
入院后，血压、心率很快达标。正电子发射计算机断层显像(PET)示：
OMI前壁存活心肌较少(
12周后病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，陈旧性心肌梗死(OMI)前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。
病例分析与点评该患者为典型的冠心病OMI不稳定性心绞痛的患者，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，应用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。
在方案中体现出来的冠心病A、B、C、D、E疗法包括：A：阿司匹林75mg(稳定时)至≥150mg(不稳定时)：A―CEI/ARB类药物；(低分子)肝素抗凝，(不稳定时)。B：β阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：对患者健康教育和对医务人员继续教育，有氧性的适量体力运动。
因该患者为不稳定性心绞痛的患者，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”右冠状动脉(RCA)，并决定是否行经皮冠状动脉介入治疗术。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。
因该患者为高危患者，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先可使LDL―C达标(
厄贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，不良反应相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。
X线胸片在本例中的价值主要观察有否肺瘀血。轻度心功能不全，无必要应用洋地黄及利尿剂，将用药空间留给有改善冠心病长期预后的可靠证据的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、β阻滞剂。然而，在非冠心病患者，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。
一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括冠状动脉介入(PCI)或冠脉搭桥术。
应有针对性地、灵活地使用有肯定证据的药物，谨慎地结合每一患者的个性化原则，科学决策，合理用药。
合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与患者的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。
避免误区及合理用药的几点启示
识别并避免依据不足、滥用药物的误区①诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性期前收缩或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物：若为年轻人就定为“心肌炎”，给患者带来巨大的精神及经济负担。②病情评估不充分，用药前，未能客观评价与判定患者的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者用药不足等不规范医疗行为。③对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效硝苯地平等。④缺乏个性化，用药的针对性不强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。⑤若选用有多项适应证的A―CEI/ARB类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。有人认为，单用A―CEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理复方治疗方案。
合理用药的几点启示科学评估、危险分层、个性化用药。合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效检和效阶比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合患者的意向性，形成指南一医护一患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。
科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应该进行以下评估：①患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。②冠状动脉性缺血(心绞痛)或坏死性(心肌梗死)病变，对患者的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。③冠心病患者并存的各种危险因素及其控制情况。④诱因及生活方式。综合评估上述信息后，确定患者是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。
从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。
(转自《中国临床医生》)