时间：2022-03-04 07:58:38
晨泄病因病机
晨泄又名五更泄，亦称肾泄。前二者是以发病时间为名，后者以病理变化命名。此病临床不少见，一般认为，病由肾阳不足，命门火衰，而阴寒独盛所致。因为肾司开合，主前后二阴。肾阴不足，关门不固，所以在子丑五更之后，阳气未复，阴气极盛之时，即令人洞泄不止。因此，前人治疗，每用五味子散、四神丸等，温肾固涩。
丁老认为，在实践过程中，用上述方法治疗，效者固多，不效者亦复不少。其故何在?丁老仔细研读李东垣书，他论泄泻，认为是湿病，脾虚者，是“湿寒之胜，当助风以平之”，亦是“下者举之，得阳气升腾而愈矣”，从而深受启发。对部分用上述治法疗效不佳者，改用升阳法，并多加风药以升清，大显功效。无论病程久暂，凡属脾虚湿盛，清阳下陷的病情，近期远期疗效均佳。后读《儒门事亲》，亦有启悟。书中有一段记载，用发汗方法治疗泄泻。如一患者腹中雷鸣泄注，水谷不分，小便涩滞，皆曰脾胃虚寒，用温涩药皆不效。诊其两手脉息俱浮大而长，身表微热，用桂枝麻黄汤，以姜枣大剂煎服，连进3服，大汗终日，至旦而愈(见《儒门事亲》卷二)。其中脉息浮大而长，是表示有风邪。回顾晨泄，亦多腹中雷鸣，脉息亦不尽是沉细、沉迟，而有见弦象者。因此，亦似可以诊断为风木郁于脾土之病。这种症状，不符合“肾泄”之病情，就不能望文生义而用药。其实，晨泄病情，亦较复杂，不能仅责之肾阳虚一端，前人亦有解释为肝脾病之病发于晨，时在寅卯，本该肝木当旺，阳气上行，但脾土不及，少阳生发之气不能上升，清气反而下陷，正如李东垣所说“乃生长之用，陷于殒杀之气”(见《脾胃论》卷下)，所以清晨必泄几次，不能自止。这种解释，于理亦通。
经过多年的摸索，丁老体会到晨泄谓之“肾泄”者，一定见有肾阳虚的症状，如畏寒冷，腰脊酸痛，脚软冷痛，阳痿不育，夜尿频多，舌质淡滑或胖，脉沉迟微弱等。虽不必悉具，但总有一些相应症状，然后运用温涩方法，才能见效。现在有些晨泄病例，阳虚的证候并不显著，而脾虚湿盛病情突出明显，如肢体困重，倦怠嗜卧，不喜劳动，动则气短，慢性腹泻，或轻或重，或作或止，反复不愈，一般腹痛不著，或腹痛微鸣即泄，无垢积，无后重。或者成为晨泄，每在清晨即肠鸣如雷，急欲如厕，泻后平安如常。舌苔薄白，脉见弦象或濡软。临床检查，大多为慢性肠炎，或过敏性结肠炎，少数为慢性胆囊炎，或消化吸收障碍等。总之，为阳气下陷，中虚湿胜的病机。亦有体征并无明显改变的，是病在脾而不在肾，宜用升阳法以治之。
选方用药
基本方 丁老常以羌活胜湿汤为基本方，化裁曰升阳止泻汤。
处方：柴胡5g，炙升麻5g，羌活10g，独活10g，防风10g，藁本10g，苍术10g，陈皮5g，茶叶1方(或荷蒂3个)，炙甘草4g。
用法：先用汤剂5～10剂，有时3～5剂即能见效，见效后改成煮散，巩固疗效。即上药为粗末，20~30g/日，加生姜2片，枣3枚煎服。
方义：柴、升、荷升发少阳、阳明清阳之气，羌、独、防、藁、苍术风药升阳胜湿，目的是“下者举之”，使清阳上升，挽回中气下陷之势。所以用风药较多，但用量宜轻，一本东垣之旨，使升清而微微得汗则阳气升腾，脾气来复，泄泻亦可愈。
药物加减运用
如其泄泻水多，小便涩者，是湿胜而气化不行，略参升阳除湿汤意，选用猪苓、泽泻、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1～3味，升降脾胃而上下分消其湿。
如大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不觉舒者，这是兼有湿积阻滞气机，虚中夹实之证，略参升阳益胃汤意，选用黄连、白芍、陈皮、半夏、木香、吴萸等味以佐之，苦辛通降，以去湿积。
如药后腹痛缓，黏液除，困倦乏力，即用升阳益胃汤去泽泻、半夏调理之。
阳气下陷，而虚火上冲，见头晕目眩，两脚发软，夜间盗汗等症，此乃热伤元气，舌上必罩薄黄腻苔，脉亦见滑象，或数或大，此时不能纯作虚证而加重补药，应仿除风羌活汤意，加用黄柏、黄连等苦寒坚阴，其症即退。这种方法，一般旬余左右开始见效，1个月左右即见显效。
如便后偶见黏冻，或大便干时黏冻附着于粪便上，为有宿积，加白芷、焦枳实、姜半夏各10g去痰化积；如见脓血者，去半夏，加红花5g，炒当归10g，其时再加赤芍10g，和营止血。有时亦为病久入络之证，脓血不多，亦加上药。
如大便泄泻，但有时又干硬如栗，泄结交替出现，此为燥湿不能互化，检查每见结肠有过敏性痉挛，或结肠、直肠有充血水肿。加焦枳实、白术各10g；干结甚时，可加桃仁或当归或郁李仁10g，滋燥以济。但得效或有时又转为泄泻，则上药均去之。
或气虚自汗，懒倦困重，加炙黄芪10～15g，炒党参10g，补中益气；便泄好转，再加当归或川芎，益气生血，有些久泻病人畏风寒、易感冒，再加桂枝10g，生姜3片，大枣5枚。药后温卧，得微汗为度，不必另用他药，着意于调合营卫可已。
如病势迁久，又遇天气阴湿，泄泻而身体困重者，为中阳之气更被遏抑，宜重加风药，用白芷、川芎各10g。
如泄泻久延不愈，畏寒肢冷，甚时下利完谷不化，脉细舌滑者，为中虚而下焦之阳亦伤，则减少风药，加桂附理中，脾肾兼调。
如其病情已经稳定，晨泄愈止，但腹中微痛尚存，肠鸣矢气减少而未全止者，即用升阳汤善后。此方肝脾两顾，益气兼以和营活血，颇有深意。因为晨泄久延，不独气虚下隐，血亦随之损伤，每见血虚、血瘀之变。调理善后，应考虑周到。此方屡用效佳，余常加党参、白术、白芍，以川芎易当归，加强疏肝补脾、益气活血的作用。此病需要兼用养血活血药，是从东垣补中益气汤方悟出的，东垣重“阳生阴长”之理，因为脾居中土，是气血生化之源，营卫之所出。脾病而仅为气虚者，固然有之，但更多的是气虚血受伤。因此脾病而仅用益气升阳，固然不错，但其实还只能讲知其一半。必须配伍养血活血，方为照顾全面。所以补中益气汤中用当归，羌活胜湿汤中用川芎，升阳汤中用红花，均为“阳生阴长”而设。余用此法于晨泄，屡屡建功。何况红花能治诸风，腹中血气刺痛。李时珍更赞赏川芎、麦曲治湿泄之功，足证此法有良好疗效。同时，此病调理，应该顾及血分，但不宜多用熟地、当归等阴腻滋润之药，否则又能引起滑泄。即使是甘温益气，用量亦宜轻，否则亦有壅气增满之患。这是因为本病毕竟属于湿胜下陷之变，即使病情好转，但久病之体，脾健阳升，尚需有一个恢复巩固的过程。这是临床实践中的一些体会，用之殊感应手。总结多年所治病例，最快的1个月左右即愈，最长的亦不出3个月；一般愈后都较巩固，少数亦有反复几次的，但再进原方，亦能很快向愈。
核心提示
慢性泄泻病人，不宜用蜜丸之剂，因为难于消化，甚至可反增其病。即上药见效，亦不宜改成丸剂，用煮散最佳。日常应避油腻，禁冷饮粗食。宜温食，保暖，多饮姜醋汤。
典型病例
例1 患者，男，40岁。1984年4月11日初诊。
患泄泻已5～6年，大都在早晨发作，肠鸣窘迫即欲如厕，不能少待，泻后腹中即舒；有时连泻2次，有时泻如水注。腹不甚痛。五六年中，大便很少成形。如饮食不慎，或者饮冷受寒，泄泻亦能随时发作。
经过中西药多方治疗，亦能稍为改善，但过时其病如故。曾经钡剂灌肠，肠镜检查，诊为慢性肠炎、结肠过敏性痉挛。形体疲乏，头晕且重，畏寒喜暖。饮食尚可，但谷入乏味。脉濡，按之微弦，苔薄舌稍胖。诊断为中虚湿盛，阳气下陷。病属久泻，治以升阳胜湿为法。
处方：升阳止泻汤加炙黄芪、炒党参、煨益智仁各10g。5剂。
二诊：药后效果显著，大便渐能控制，肠鸣大减，并且嗜睡，醒后神爽，但仍然稀泄。再诊时去羌活、藁本，加白术。减少风药，加重补中。
三诊：大便已成形，呈软条状，1次/日，小便增多。纳谷香，精神振，再为培本。原方去益智，加川芎，倍黄芪，益气养血，两调肝脾。此时本宜用当归，但因大便易泄，改用川芎。脾泄之人，气虚血亦虚，及时加以益气生血，增进温煦作用，病体恢复较快。
四诊：诸症平复，形气均佳，五六年之病，近旬显效，殊感满意，继用原方10剂，加白芍一味，两调阴阳，便于久服。改作煮散，调理巩固之。
例2 患者，男，42岁。1986年4月初诊。
泄泻10年余，时剧时瘥，生活起居稍有不慎，病即大作。腹鸣隐痛，泻如水注，泻后腹中稍安。平时亦多便溏，每在食后即泻。形体畏寒，面部微有虚浮。眠、食尚可。但不耐油腻，不能饮冷。公务较忙，即感疲乏。时方壮年，似有未老先衰之象。脉细，按之有弦意，舌润微胖，苔薄腻。经多方检查，诊为慢性肠炎、肠道息肉。中虚之体，阳陷为泻。治以升阳胜湿之法。
处方：柴胡5g，炙升麻5g，炒防风10g，藁本10g，白术10g，苍术10g，羌活10g，独活10g，桂枝10g，炙甘草4g，炒白芍10g，陈皮5g，炮姜4g，茯苓10g，生姜3片，大枣5枚。
二诊：药后微微得汗，服药5剂后感到全身轻快，自己又连服5剂，泄泻已止，小便增多。多年来大便初见成形。口微作渴，欲得热饮，偶吃水果，胃中尚感不适。原方去羌活、藁本、苍术，加炙黄芪15g，炒党参10g，草蔻仁5g。10剂。
三诊：泄泻平复，原方去草蔻仁，加红花6g，川芎10g，改作煮散调理。
该患者9月下旬又来就诊，述停药3个月余，近出差时，泄泻又复发，但症状明显减轻，在原方基础上加减，药后病即告愈。
用升阳止泻方法，治中气下陷的久泻，疗效可靠，部分数十年的旧疾，亦能奏效。