一期前路病灶清除加钛网植骨钢板内固定治疗胸腰段脊柱结核21例疗效分析

摘 要 目的:探讨采用前路病灶清除加钛网植骨,Z-plae钢板内固定治疗胸腰段脊柱结核,并对其疗效进行分析。方法:对21例胸腰段脊柱结核患者行一期前路病灶清除加钛网植骨,Z-plae钢板内固定。结果:21例脊柱结核患者平均随访11个月均治愈,无结核复发,植骨全部骨性融合,融合时间平均3.7个月,治疗优良率达94%。结论:采用前路病灶清除加钛网植骨,Z-plae钢板内固定治疗胸腰段脊柱结核是安全和有效的,值得推广。

关键词 脊柱结核 钛网 植骨内固定 前路手术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.022

资料与方法

2006年7月～2009年8月收治胸腰段脊柱结核患者21例,其中男12例,女9例,年龄23～59岁,平均41.2岁。全部病例均有胸背痛,经X线摄片、CT和MRI检查示:椎体严重破坏、塌陷,椎间隙变窄或消失或伴有椎旁脓肿、后凸畸形、脊髓受压。其中有脊髓损害者9例,按Frankel分级[1],B级3例,C级2例,D级4例。

术前准备:所有患者均排除活动性肺结核,术前进行至少 2 周以上的正规抗结核治疗,定期复查血沉及肝肾功能,待血沉持续明显下降,一般情况好转(如精神、食欲、体重、盗汗情况等)方可接受手术。

手术方法:气管内插管全麻,患者取侧卧位,沿第12肋做肾切口,由腹膜外进入。彻底清除病灶,置撑开器撑开椎间隙,恢复椎体前柱的高度,纠正后凸畸形,测量骨缺损的大小,修剪钛网至合适的长度,取自体髂骨咬成碎骨块塞入钛网,夯实。将钛网植入椎体间,松撑开钳并加压,置入合适的Z-plate钛钢板并固定。大量生理盐水冲冼,置链霉素1.0g或异烟肼 400mg于病椎及周围组织,不放引流,严密缝合各层。

术后处理:所有患者术后均应用广谱抗生素,并接受规范化抗结核化疗16～18个月。绝对卧床,无截瘫者卧床4～8周后,可佩戴支具下床活动,支具佩戴3～6个月。术后3个月内每月复查血沉和肝、肾功能,以后每3个月复查1次。

结 果

本组病例术后脊髓神经功能得到不同程度的恢复。钛网无松动、移位和塌陷,无内固定失败和脊柱结核病灶复发。有18例获得随访,3例因各种原因失访。随访时间为6个月～1.5年,所有病例无结核复发,植骨全部骨性融合,融合时间3～7个月,平均3.7个月。根据阮狄克[2]标准,本组优良率94%。

讨 论

脊柱结核在骨与关节结核中发病率居于首位,占40%～50%。在脊柱结核病变部位中,胸腰段结核最多,约占30%。胸腰段是胸与腰椎段连接部位,在此部位发生结核后除了在椎旁发生脓肿外,尚可顺腰大肌下流成髂窝脓肿。

20世纪60年代,较多用胸腰段脊柱结核后外侧胸膜外入路手术。此入路显露对侧病灶困难,需多次手术才能清除病灶,而且容易残留后凸畸形。因此该部位脊柱结核再次手术率相应较高。

脊柱结核术后所谓复发是指脊柱结核术后病变治愈,1年以后因某种原因,导致原病灶复活谓之复发。许多因素与脊柱结核术后复发或迁延不愈有相关性。

手术中彻底清除病灶是减少术后复发及迁延不愈的关键,如干酪、肉芽、脓液、结核性坏死组织和死骨等。手术中应彻底清除病灶中的病变组织,搔刮病变骨质至有新鲜出血即可。此时病变骨质周围结核性炎性病变栓塞的血管已被清除,抗结核药物已能进入病灶区。随着抗结核药物进入和时间的推移这些亚健康骨质可重新修复为健康骨组织。

手术适应证:患者出现下述症状,应该在短期抗痨治疗后,实施手术治疗:①胸腰段脊柱结核并椎旁脓肿形成或大块死骨,难以吸收;②药物不能控制的剧烈疼痛和神经根刺激症状;③椎体破坏、塌陷,侵入椎管,压迫脊髓或神经根,导致截瘫和大小便功能障碍;④脊柱不稳定合并后凸畸形伴有相应临床症状。

前路胸腰段脊柱结核病灶清除及固定的优点:①病灶清除彻底:经前路可以清除切口两侧的脓肿及坏死组织,这样就可以避免在对侧另作切口进行病灶清除,从而减少了手术出血及手术并发症的发生。②促进骨性融合,减少结核复发:脊柱结核复发与椎体间是否能骨性融合有密切相关性,椎体间发生异常活动会影响结核的治愈。而前路病灶清除加钛网植骨、Z-plae钢板内固定术后可使脊柱达到即可稳定,明显降低结核的复发率。由于结核杆菌对表面光滑、无磁和生物相容性好的内固定材料亲合性及黏附性小,产生的生物膜既小又薄,受其保护的结核杆菌抵御抗体和抗结核药物破坏差[3]。③畸形矫正率高:辛兵等[4]认为在严格手术指征的前提下一期病灶清除、减压、植骨,并应用前路内固定器,能够重建脊柱稳定性,矫正脊柱畸形。通过手术可使病变椎体前、中柱塌陷部分恢复到正常位置,后凸及侧弯畸形得到矫正,从而恢复了脊柱正常的生物力学关系。

本组结果表明,采用前路病灶清除加钛网植骨,Z-plae钢板内固定治疗胸腰段脊柱结核具有病灶清除彻底,术后脊柱即可达到稳定,植骨融合率和结核治愈率高等特点,是目前外科治疗胸腰段脊柱结核的可靠方法之一,值得推广。

参考文献

1 Frankel HI,Hancock DO,Hyslop C,et al.The value of postural reduction in the initial manag ment of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Paraplegia,1969,7:179-192.

2 孟力,沈根标.病灶彻底清除椎间融合治疗脊柱结核.中华骨科杂志,2002,22(1):28-30.

3 康鹏德,龚全,宋跃明,等.经前路病灶清除植骨一期前路内固定治疗脊柱结核.中国西部骨科论坛暨四川省医学会第八次骨科学术会议论文汇编,1994,162-1651.

4 辛兵,周冰,郭开令,等.一期病灶清除及前路内固定治疗胸腰椎结核.实用骨科杂志,2007,13(9):519-521.