上尿路结石微创治疗的近况

1．引 言

结石是泌尿外科的常见疾病，发病率可达2%~3%，上尿路结石发病率高于下尿路。近年来，随着泌尿外科新技术的进展，上尿路结石的治疗方法已由开放手术取石转向微创治疗为主[1]。目前，上尿路结石可供选择的治疗方法包括体外冲击碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）、输尿管镜碎石术(ureteroscopy lithotripsy, URL)、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)、微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)以及腹腔镜取石术等[2]。现就上尿路结石的微创治疗进展作一介绍。

2. 体外冲击碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）

1982年体外冲击波碎石机问世，1985年得到美国FDA批准用于泌尿系结石的治疗，作为一种有效和安全的治疗设备迅速在全世界应用。ESWL治疗直径2 cm肾结石的患者，结石排净率分别为79.9%、64.1%和53.7%。1 cm的结石排净率为76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可门诊进行的优点，是绝大多数输尿管结石及较小肾结石的首选治疗方法[3]。国外学者建议将ESWL作为表面积

3. 输尿管镜碎石术(ureteroscopy lithotripsy, URL)

1980年Perez―Castro成功制造了第一条直径为F11的输尿管硬镜，并用此镜进行了输尿管检查和取石。这一技术很快在欧美应用，并受到泌尿外科医生的广泛认可，输尿管镜技术大大地改变了治疗上尿路结石的局面，并确立了其在腔内泌尿外科的地位 [6]。

20世纪90年代以后，由于医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展，输尿管镜得到不断的完善。无论是硬镜还是软镜，纤维导光束的引入大大缩小了输尿管镜的口径。越来越精巧的操作器械同样减少了工作通道的管径。同时，输尿管镜下直视碎石工具也越来越精良，从超声波、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器，其中超声和气压弹道联合碎石设备将二者的优点结合，可用于较大的结石，文献报道首次治疗排净率为80.0%~89.7%。把输尿管镜进入到易扭曲的管腔，其中许多技巧借鉴了血管介入技术。上述设备和技术的不断改进，大大促进了输尿管镜碎石术的临床应用，输尿管损伤等并发症的发生率也大为下降 [7]。

4. 经皮肾镜取石碎石术(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)和微创经皮肾镜取石碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)

80年代，超声碎石术和液电碎石术在PCNL中成功运用，由于其微创本质的特点，逐渐受到全球泌尿外科医师和患者的欢迎。有学者比较了PCNL和ESWL治疗下盏结石的总排净率，PCNL为95%，ESWL为37%。国内报道经皮肾镜碎石，平均手术时间58 min。最短时间20 min，最长l10 min。这主要是利用超声定位方法选择肾实质穿刺点及经皮肾通道的制作所需时间较长所致，真正吸净结石只需5~2O分钟。PCNL治疗>1 cm的下盏结石效果优于ESWL，但并发症更高，并存在需承受X线辐射、需麻醉、费用较高的缺点[8]。

1997年Jackman等介绍了mini-PCNL技术在儿童的应用。最初治疗

5. 腹腔镜取石术

20世纪90年代腹腔镜问世以后，采用腹腔镜技术治疗上尿路结石得到快速发展。各种原因无法行ESWL及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石，较大、较硬或嵌顿时间长、周围肉芽组织增生明显的输尿管结石是腹腔镜切开取石术的手术指征。对于复杂结石，腹腔镜不能替代其他微创治疗，而可作为其补充[10-11]。

Gaur等报道了101例输尿管切开取石的病例，认为这项技术是安全的[12]。Bazán等报道了经后腹膜腔腹腔镜碎石治疗288例输尿管结石患者，认为其损伤明显小于开放手术[13]。采用腹腔镜手术治疗上尿路结石可获得类似开放手术的疗效，而且与开放手术相比，具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症少等优点，是治疗上尿路结石的又一可供选择的方法，可取代部分开放手术，代表微创泌尿外科发展的方向 [14]。

6. 复杂结石的综合治疗

对复杂结石的治疗，要达到完全排净结石需要不止一种治疗方法。ESWL失败后应用输尿管镜或PCNL，PCNL合并输尿管镜治疗，PCNL+ESWL+PCNL（“三明治”疗法）等，可综合各种方法的优点，尽量避免缺陷，达到最佳费效比、最小痛苦及最短治疗时间 [15]。

7. 展望

近年来，随着科技的进步，多数上尿路结石的治疗可在微创情况下进行。在选择具体治疗方法时，应综合考虑结石特点、患者自身条件、医院条件等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理最恰当的选择。ESWL仍是大多数上尿路结石的首选微创治疗方案。输尿管结石根据结石的性质、位置、大小、数目，尿路梗阻程度，肾功能以及设备技术条件等可分别采用输尿管镜取石或碎石、ESW或二者联合应用治疗，输尿管镜下碎石以激光碎石效果更佳。微创PCN采用气压弹道碎石、钬激光碎石或联合超声和气压弹道碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案。而对于各种原因无法行ESWL及输尿管镜取石或治疗失败者，采用腹腔镜手术治疗可取代大部分开放手术，代表微创泌尿外科发展的方向。但有些学者认为其在尿路结石的治疗方面意义不大。开放手术在腔内泌尿外科发展的今天，由于其创伤较大，术后恢复较慢对术后复发结石较难处理等缺点，已逐渐被其他方法取代仅有少数完全性鹿角形结石等仍需开放手术处理。

参考文献

[1] Gayer G, Hertz M, Stav K, et al. Minimally invasive management of urolithiasis. Semin Ultrasound CT MR，2006，27(2):139-151.

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[4] Obek C, Onal B, Kantay K, et al. The efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi. J Urol，2001，166(6):2081-2084; discussion 2085.

[5] Doran O, Foley B. Acute complications following extracorporeal shock-wave lithotripsy for renal and ureteric calculi. Emerg Med Australas，2008，20(2):105-111.

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[11] Hruza M, Türk C, Frede T, et al. Importance of open and laparoscopic stone surgery. Urologe A. 2008，47(5):578-86.

[12] Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, et al. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up. BJU Int， 2002，89(4):339-43.

[13] Bazán AA, Utrilla MP, Martín M, et al. Retroperitoneal laparoscopic surgery. Experience at the Hospital Universitario LaPaz. Arch Esp Urol. 2008 Jul-Aug;61(6):717-22.

[14] Basavaraj D, Dangle P, Browning AJ, et al. Laparoscopic ureterolithotomy: a simple device to retrieve stones. JSLS，2007，11(3):381-382.

[15] Li JX, Niu YN, Tian XQ, et al. Analysis of clinical efficacy and safety of combining pneumatic and ultrasonic power in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for renal stones. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2006，86(28):1975-1977.