“我的五个愿望”

第一个愿望：我要或不要什么医疗服务

我知道我的生命宝贵，所以希望在任何时候都能保持尊严。当我不能为自己的医疗问题做决定时，我希望以下这些愿望得到尊重和实行。

1.我不要疼痛。希望医生按照世界卫生组织的有关指引给我足够的药物解除或减轻我的疼痛。即使这会影响我的神志让我处在朦胧或睡眠状态。

2.我不要任何形式的痛苦，如呕吐、痉挛、抽搐、谵妄、恐惧或者有幻觉等等，希望医生和护士尽力帮助我保持舒适。

3.我不要任何增加痛苦的治疗和检查（如放疗、化疗、手术探查等），即使医生和护士认为这对明确诊断和改善症状有好处。

4.我希望当正规医疗手段对我束手无策的时候尝试其他疗法。

5.我希望不对我使用除正规医疗手段之外的其他疗法。

6.我希望在被治疗和护理时个人隐私得到充分保护。

7.我希望所有时间里身体保持洁净无气味。

8.我希望定期给我剪指甲、理发、剃须和刷牙。

9.我希望我的床保持干爽洁净，如果它被污染了请尽可能快速更换。

10.我希望给我的食物和饮水总是干净和温暖的。

11.我希望在有人需要和法律允许的情况下捐赠我的有用器官和组织。

第二个愿望：我希望使用或不使用生命支持治疗

我知道生命支持治疗有时是维持我存活的唯一手段。但当我的存活毫无质量，生命支持治疗只能延长我的死亡过程时，我要谨慎考虑我是否使用它。

1.放弃心肺复苏术。

2.放弃使用呼吸机。

3.放弃使用喂食管。

4.放弃输血。

5.放弃血液透析。

一、生命末期

如果我的医生和另一位医疗专家都判定我已经进入生命末期，且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。

1.我要生命支持治疗。

2.我不要生命支持治疗，如果它已经开始，我要求停止它。

3.如果医生相信生命支持治疗能缓解我的痛苦，我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。

二、不可逆转的昏迷状态

如果我的医生和另一位医疗专家都判定我已经昏迷，且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。

1.我要生命支持治疗。

2.我不要生命支持治疗，如果它已经开始，我要求停止它。

3.如果我的医生相信生命支持治疗能缓解我的痛苦，我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。

三、持续植物状态

如果我的医生和另一位医疗专家都判定我由于永久严重的脑损害而处于持续植物状态，且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟我的死亡时间。

1.我要生命支持治疗。

2.我不要生命支持治疗，如果它已经开始，我要求停止它。

3.如果我的医生相信生命支持治疗对缓解我的痛苦，我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。

第三个愿望：我希望别人怎么对待我

我理解我的家人、医生、朋友和其他相关人士可能由于某些原因不能完全实现我写在这里的愿望，但我希望他们至少知道这些有关精神和情感的愿望对我来说也很重要。

1.我希望当我在疾病或年老的情况下对我周围的人表示恶意、伤害或做出任何不雅行为的时候被他们原谅。

2.我希望尽可能有人陪伴，尽管我可能看不见听不见也不能感受到任何接触。

3.我希望有我喜欢的图画或照片挂在病房接近我床的地方。

4.我希望尽可能多地接受志愿者服务。

5.我希望任何时候不被志愿者打扰。

6.我希望尽可能在家里去世。

7.我希望临终时有我喜欢的音乐陪伴。

8.我希望临终时有人和我在一起。

9.我希望临终时有我指定的宗教仪式。

10.我希望在任何时候不要为我举行任何宗教仪式。

第四个愿望：我想让我的家人和朋友知道什么

请家人和朋友平静对待我的死亡，这是每人都必须经历的生命过程和自然规律。你们这样做可使我的最后日子变得有意义。

1.我希望我的家人和朋友知道我对他们的爱至死不渝。

2.我希望我的家人和朋友在我死后能尽快恢复正常生活。

3.我希望丧事从简。

4.我希望不开追悼会。

5.我希望我的追悼会只通知家人和好友。

第五个愿望：我希望谁帮助我

我理解我在这份文件中表达的愿望暂时没有现行法律保护它们的必然实现，但我还是希望更多人在理解和尊重的前提下帮我实现它们。我以我生命的名义感谢所有帮助我的人。我还要在下面选出至少一个在我不能为自己做决定的时候帮助我的人。之所以这样做，是我要在他/她或他们的见证下签署这份“我的五个愿望”，以证明我的郑重和真诚。