地塞米松在继发性腹膜炎术后的应用

继发性腹膜炎是普外科常见病和多发病，病因较多，治疗以手术和抗感染治疗为主，2009年6月～2011年2月收治继发性腹膜炎患者31例，治疗情况报告如下。

资料与方法

2009年6月～2010年6月收治继发性腹膜炎患者31例，年龄8～79岁，平均年龄41岁。原发病，阑尾炎15例，胃十二指肠穿孔13例，胆囊穿孔3例。合并冠心病6例，糖尿病2例。

病因及病理：继发性腹膜炎是临床上最常见的腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。主要常见病因有阑尾炎穿孔.胃及十二指肠溃疡急性穿孔.急性胆囊炎透壁性感染或穿孔.伤寒肠穿孔等，病菌大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌.链球菌.变形杆菌等，还有肺炎双球菌.淋病双球菌.绿脓杆菌。但绝大多数情况下为混合感染。多种细菌的同时存在可发生协同的病理作用，极大地增加了感染的严重性，故毒性剧烈。感染一旦进入腹腔，腹膜立即出现炎症反应，表现为充血.水肿.渗液。渗液中的纤维蛋白可促使肠袢.大网膜和其他内脏在腹膜炎症区黏着，限制炎症的扩展。但如果未能祛除感染病灶.修补穿孔内脏或进行腹腔引流，或由于细菌毒力过强.数量过多，或由于患者免疫功能低下则感染扩散形成弥漫性腹膜炎。腹膜炎经治疗后炎症可逐步吸收，渗出的纤维蛋白可以机化，引起腹膜.肠袢.网膜之间的粘连，可至机械性肠梗阻。

临床表现：腹痛.发热.恶心呕吐.查体可见腹肌紧张.腹部压痛反跳痛.两例出现休克症状.腹腔穿刺可见脓液。

实验室及器械检查：血白细胞升高。胃十二指肠穿孔腹部X线可见膈下游离气体等。

治疗：①治疗原发病：处理原发病如缝合胃肠之穿孔，切除坏疽穿孔的阑尾，胃十二指肠穿孔修补，胆囊造漏等。②生理盐水彻底腹腔冲洗，腹腔置引流管引流，彻底清理腹腔，吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣.粪便.异物等，可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁，关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连；充分引流，防止发生腹腔脓肿，严重的感染要放两条以上引流管，并可做腹腔冲洗。③防止并发病，预防心衰，血糖升高。④注意水电介质平衡及营养支持。⑤应用抗生素，一般2～3种抗生素联合应用，术后3～5天应2次/日使用。⑥早期应用短程地塞米松，一般用1～3天，5～10mg/日。⑦坚持换药，注意切口愈合情况。

结 果

全部治愈，没有发生切口感染及愈合不佳，随访1年无腹痛.腹胀肠连黏症状发生。

讨 论

地塞米松的作用：①抗炎作用：地塞米松能够抑制嗜中性粒细胞向炎症部位的积聚，稳定溶酶体膜，收缩血管，降低血管的通透性，阻止溶酶体酶及炎症化学中介物质的合成和释放，增强细胞基质对黏多糖酸酶的抵抗力，抑制结缔组织的成纤维细胞增生和纤给细胞合成等达到抗炎作用。如用地塞米松治疗炎.关节炎.腱鞘炎.黏液囊炎，肌肉.关节风湿病的急性期效果较好；②抗毒作用：地塞米松能够保持细胞膜的完整性和降低细胞膜的通透性从而使细菌内毒素不易透入经胞内，起到保护机体的作用，因而地塞米松治疗严重的败血症.中毒性肺炎.腹膜炎等，具有良好效果；③抗过敏作用；④抗体克作用：地塞米松能够稳定机体的溶酶体膜，阻止溶酶体的释放，降低外周血管阻力，改善微循环阻滞，增加回心血量。因而用地塞米松治疗过敏性休克.创伤性休克.中毒性休克.心源性休克等可起到良好作用。

应用时应注意的问题：①地塞米松对炎症的治疗属非特异性作用，只能减轻或抑制炎症的表现，因此在治疗危及生命的感染性疾病时必须与足量有效地与抗菌药物同时配合应用；②地塞米松可使机体代谢紊乱，减少钙磷在肠内的吸收，增加肾脏的排泄，影响骨质形成，幼年长期应用可影响生长发育或生长停止。因此，新生儿.骨软化病.骨质疏松症.等疾病应禁止使用；③禁止久用骤停；④地塞米松可促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，延缓肉芽组织的形成，所以创伤或手术恢复期禁用。

继发性腹膜炎是普外科常见病和多发病，病因较多，治疗以手术和抗感染治疗为主，地塞米松很少应用，普遍认为会影响切口愈合，但笔者在临床发现继发性腹膜炎术后部分患者易发生肠连连，出现腹痛等症状。但应用地塞米松的31例患者没有出现上述症状，而且术后恢复快，减轻患者痛苦和病程。有两例胃穿孔术后患者第五天出现腹痛腹胀等肠麻痹症状，及时应用地塞米松后，症状很快消退。地塞米松有抗炎.抗毒.抗过敏.抗休克作用。在治疗继发性腹膜炎主要应用其抗炎.抗毒作用，合并休克时同样有抗休克作用。掌握好地塞米松适应证和禁忌证，使之更好地为临床服务。

参考文献

1 吴在德,吴肇汉,外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008.

2 杨宝峰,药理学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.