宫腔镜在诊断和治疗不孕症中的应用

[摘要] 宫腔镜已经被广泛应用于临床妇产科学，由于宫腔镜能直接观察宫腔盲区，可提高对不孕症的诊断和治疗的科学性，且具有操作简单、安全、经济、容易被病人接受的优点，在不孕症的诊断和治疗中起到了重要作用。

[关键词] 宫腔镜；不孕症；诊断；治疗

[中图分类号]R711.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-119-02

女性不孕症病因复杂，一般检查方法难以准确诊断，常导致治疗的盲目性。随着宫腔镜诊断技术在妇产科领域的应用和逐渐普及，在宫腔镜直视下诊断和治疗妇科疾病，为不孕症的诊断和治疗开辟了一条新的途径。

1 宫腔镜在诊断不孕症中的应用

虽然女性不孕的病因很复杂，但是有很大一部分女性不孕是因为在子宫或附件上存在着明显的或较小的但可以治愈的疾患。而传统的包括输卵管通液术等在内的检查手段因为诊断准确性不高、操作不方便等原因，已基本上被废弃。宫腔镜由于具有操作简单、安全、经济、容易被病人接受、检查视野更清晰等优点，被认为是在子宫和输卵管检查中的金标准。

1.1 宫腔镜在输卵管阻塞诊断中的应用

有数据显示：在女性不孕中，由于输卵管因素造成的约占40%[1]，同时，近年来由于人流手术操作增多，继发性不孕的患者越来越多，输卵管梗阻已成为继发不孕的主要原因，近端输卵管阻塞占25%~30%[2]。使用传统的输卵管通液检查，难以区别左侧或右侧输卵管病变及鉴别器质性与功能性的输卵管阻塞，输卵管造影常常会由于造影剂弃盈不足、技术操作、读片因素引起假阳性而误诊。因此经常出现用输卵管通液检查提示一侧或双侧输卵管不通的不孕症患者，在宫腔镜下检查则是通畅性。可见，宫腔镜在输卵管阻塞的诊断中的准确性更高，可以减少传统的输卵管通液检查的盲目性，提高不孕症诊断的针对性。

在使用宫腔镜技术对患者的输卵管进行诊断时，宫腔镜可在直视下将医用宫腔镜输液导管插入宫角部输卵管开口处，减少了普通通液的盲目性，起机械疏通作用。通过向管腔内注入双氧水或美蓝液，根据注水的压力、速度、有无液体外溢及停注后有无回流等，判断输卵管通畅度。宫腔镜直视下输卵管通液通畅，无阻力或阻力小，无液体外溢、返流，无腹痛，则输卵管通畅；部分液体外溢，稍感下腹胀，则输卵管通而不畅；直视下输卵管插管通液示不通，液体外溢，下腹胀痛，则输卵管不通。

对输卵管近端阻塞的诊断，可使用宫腔镜下HSS操作中向输卵管插入导管，使检查更客观[3]。而对于输卵管远端阻塞或输卵管积水的病人，应辅助腹腔镜检查。在腹腔镜监视下同时检查子宫、卵巢、输卵管形态，对子宫腔及盆腔病变可作出全面的评价。

1.2 宫腔镜在宫腔病变诊断中的应用

虽然输卵管病变是导致不孕的重要因素，但是宫腔因素也不容忽视。Ierviel等研究发现，由于阻止孕卵着床，宫腔病变可以造成不孕[4]。这些病变包括宫腔粘连、内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔、内膜异位、内膜炎、子宫输卵管连接部病变及宫颈管异常[5]，一些病变在其他检查时是难以发现。使用宫腔镜检查可发现上述可能导致不孕的宫腔因素，如宫腔小息肉、宫腔粘连、子宫内膜异常增生等病变，并在检查的同时给予治疗。

子宫腔粘连综合征和宫腔息肉是最典型的引起不孕的宫腔病变，而传统的宫腔诊断技术对这些子宫病变不易发现。如B超可以检查出来较大的宫腔异常，如较大的息肉、子宫中隔、黏膜下肌瘤，而对于较小的宫腔病变，如宫腔小息肉、宫腔粘连、子宫内膜异常增生等则易漏诊，而宫腔镜在检查此类病变上却具有特异性[6，7]，使用宫腔镜技术，在常规扩宫颈后置镜于宫颈管内，可详细观察宫颈管病变范围，息肉大小、位置、数目、有无蒂及蒂的粗细，可发现病变，并予以及时的治疗。

2 宫腔镜在治疗不孕症中的应用

宫腔镜既可以用于不孕症的诊断，也可以用于不孕症的治疗。宫腔镜诊断宫腔内不孕病因的价值日益得到重视，国内外学者纷纷呼吁要重视宫腔镜检查在诊断宫腔内不孕症病因中的价值。建议凡临床疑有子宫畸形者，均可做宫腔镜协助诊断[8]。Mencaglia等建议将宫腔镜检查列为女性不育症诊疗常规项目；也适用于B超、子宫输卵管造影(HSG)、诊刮、核磁共振成像(MRI)等提示可疑异常者的核实和排除[9]。使用宫腔镜技术治疗不孕症具有病人不住院，手术安全，无明显并发症，具有创伤小、痛苦少、恢复快、费用低等优点，值得在临床上广泛推广。

2.1 宫腔镜在治疗输卵管阻塞不孕症中的应用

宫腔镜下输卵管插管通液，诊断输卵管疏通准确性高[10]，可修正造影对输卵管疏通性的诊断，可改善输卵管的疏通性，对轻度输卵管粘连有一定的治疗作用，可分别对左右输卵管的疏通性进行判断治疗[11]。

通过宫腔镜对输卵管阻塞的诊断发现：输卵管阻塞中间质部阻塞多为非器质性的，峡部和远端阻塞多为器质性的。对于非器质性的输卵管阻塞可直接从子宫输卵管开口向输卵管注入药液或造影剂，引起子宫自身过度伸张，增加数倍压力而不伴有疼痛，使非器质性阻塞得以再疏通[12]。对于诊断为输卵管通而不畅或先天性输卵管迂曲过长者，应用反复输卵管插管通液往往能达到治疗效果[13]。对器质性阻塞的，有必要进行疏通术，即在向输卵管插入导管再疏通的同时，扩张输卵管，最好联合应用腹腔镜或B超下进行选择性加压通液或选择性造影，腹腔镜下还可对部分伞端有粘连者予以分离。

2.2 宫腔镜在治疗宫腔病变不孕症中的应用

子宫腔粘连综合征和宫腔息肉是最典型的引起不孕的宫腔病变。通过宫腔镜技术和其他治疗技术的结合，如宫腔镜和电切术相结合，具有手术切除范围及深度容易把握，加之降温液冲洗，手术野烟雾少、清晰度高、操作安全简便等优点，可以有效治疗上述两种宫腔病变[14]。

对于有宫腔息肉的不孕症患者，为了保留其生育功能，可以采取子宫内膜息肉切除+息肉旁浅层内膜切除术，即切除内膜功能层，宫腔镜下可见多数内膜腺体开口，其中宫腔镜电切术是治疗的最佳方法[15]。为了避免多次中断手术取出宫内组织碎屑，多采用汽化电切术[16，17]。汽化电流是一种具有较高电能输出的不衰减电流，其功率设置远远超过切割及凝固电流，宫腔镜手术中使用的汽化电极是一种柱形电极，其上有间距相等的沟槽，这种结构能扩大电极与组织之间的接触面积，其电热效应使组织内温度达到汽化温度。手术时组织汽化深度可达3~4 mm，汽化面下方及周围组织的凝固范围1~3 mm，对于宫角部及较大血管处，仍用滚球电极凝固，以免造成子宫穿孔及术中大出血，此外，由于术中不能获取组织标本，须在使用前切取送检组织，才能得到满意效果[18]。对于因子宫息肉引起的不孕症多可以在宫腔镜下完成治疗，避免了开腹手术，保留了子宫的完整性，不影响卵巢内分泌功能，同时亦能避免经腹部或经阴道子宫切除的诸多并发症，具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦少、术后恢复快、住院时间短等优点。

对于子宫腔粘连综合征的不孕患者，根据内膜的粘连程度分别采取不同的手术[19]。可以先常规扩宫颈后置镜于宫颈管内，详细观察宫颈管病变范围，息肉大小、位置、数目、有无蒂及蒂的粗细，以决定切除方式和范围，从宫颈3点或9点开始，由外向内，再前壁、后壁，由浅入深，行电锥切、电熨、整形，锥顶深度1.5~2.5 cm，如有纳氏囊肿，应彻底烙除；如有息肉，一并切除，宫颈管息肉样增生者，也应彻底电切、电熨、整形。对带蒂肌瘤或息肉沿根部上缘平行切割部分组织，然后用血管钳扭转取下大部分组织，再切割根部，电凝止血，并将切割的创面电熨、整形、切除组织全部送病理检查[20]。对单纯内膜性粘连可以在宫腔镜直视下，用宫腔镜活检钳、蟹爪钳或微型剪分离粘连。粘连范围>l/4宫腔或肌性粘连较重往往粘连紧密、牢固，甚至宫腔完全封闭，手术分离困难时，必须在B超监测指引下，经宫腔镜断续加压。膨宫后选用蟹爪钳、剪刀或Nd:YAG激光刀等用力适度分离粘连，取出粘连组织[21]。

用宫腔镜治疗宫腔病变，具有创伤小、疗效好、恢复快、不损伤宫颈机能等优点，因此在治疗宫腔病变引起的不孕症中的应用十分广泛。

3 结语

综上所述，由于宫腔镜在不孕症的诊断、治疗上的独特优势，已广泛应用于诊断输卵管阻塞及治疗宫腔内因素引发的不孕不育，由于它能直接检视子宫、输卵管开口处的情况，大大提高了不孕症的诊断率和治愈率，且具有费用低、并发症少的优点，值得在不孕不育症的治疗和诊断中推广应用。

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（收稿日期：2007-05-11）