铅中毒患儿的护理体会

【中图分类号】R473.74【文献标识码】 D 【文童编号】1005-2720(2009)31 - 1465 - 03

【摘要】目的:本文报导68例铅中毒患儿的临床观察护理体会。方法:通过对68例铅中毒患儿的环境干预、行为矫正、营养饮食指导及健康教育、家长心理辅导,得出护理体会。结果:在铅中毒患儿护理中,均采用临床密切观察护理和健康教育、心理指导紧密配合治疗。患儿都能自觉配合医师治疗,尽快将血铅水平降低下来。结论:通过对铅中毒患儿的临床护理,得出一套铅中毒患儿的护理方法,促进患儿的康复起到很大的作用,对儿童铅中毒的问题应引起社会重视,以预防为重点。

【关键词】铅中毒;儿童;护理

铅是一种在地球上分布广泛、含量丰富的重要化学物质,是具有极强神经毒性的重金属元素,也是自然环境中不可降解的污染物之一。铅可在环境中长期蓄积,经消化道、呼吸道、皮肤、胎盘等进入人体,对机体造血系统、神经系统、消化系统等多个器官产生毒性。儿童因生长发育、新陈代谢及行为的特点,对铅污染毒性更为敏感。研究表明,当儿童血铅水平在100ug/L左右时就可以产生发育毒性,损害儿童的智能和行为,因此,美国国家疾病控制中心于1991年将儿童铅中毒的诊断标准修订为当儿童血铅水平大于或等于100ug/L,不管是否具有临床症状以及血液生化指标的改变,均诊断为铅中毒。根据这一诊断标准,儿童血铅水平高于或等于700ug/L为极重度铅中毒。血铅水平在450-699ug/L为重度铅中毒,而血铅水平在200～449ug/L为中度铅中毒。当儿童血铅水平在100～199ug/L诊断为轻度铅中毒[l] 。根据国内近10年来的研究报道,我国大约有四分之一的儿童血铅水平达到这一标准,但绝大多数是无特异临床症状的轻中度铅中毒。通常不需要进行药物驱铅治疗,只要采用环境干预、行为矫正、营养指导就可能使血铅水平明显降低[2],而具有明显临床症状的重度铅中毒目前较难见。我院儿科于2001年1月至2008年12月共接诊铅中毒(血铅≥100ug/L)患儿68例,现将对他们的护理特点和体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料:男孩46例,女孩22例;

1.2临床特点:铅中毒没有特征性的表现,对不同的人体系统的影响会有不同的表现,可能出现发育迟缓、体重减轻;纳差、厌食、腹痛;贫血;反应迟钝、注意力不集中;好动、脾气大,有攻击行为;痉挛、抽搐、眨眼;智力发育落后等症状。如l例重度铅中毒患儿,男,6岁9个月,反复出现眨眼、好动、脾气大,生长发育迟缓3年。母孕期及小孩出生后都生活在汽车修配厂内,平时在车间内玩耍,经常随父亲乘车外出试车,提示小孩有明显的铅接触史。因汽车尾气,工厂废气是空气铅污染的“罪魁祸首”。尘土中含铅量也较高,近3年患儿时有眨眼,有时很频繁,家长曾带小孩到湘雅医院眼科就诊,诊断为“异常瞬目综合症”。好动,不能静坐,脾气大,老师批评,他就撕书,离开座位,跑到教室外玩耍,生长发育迟缓,入院时血铅水平为458u/L,血红蛋白108/L,(2个月前在外院测定为90g/L,已给予补铁治疗2个月)智力测定正常,X线摄片左手腕正位片判断骨龄为4岁;双下肢可见长骨干骺端有条带状密度增高影。入院时体查:体温37℃,脉搏82次/min,R20次/min,血压96/64mmHg,身高102cm,体重18.5kg,面色稍苍白,有牙齿铅线,余未见异常。治疗时主要药物为依地酸二钠钙与二巯基丁二酸(DMSA)联合用药,配合中药治疗。经1个疗程的驱铅治疗,血铅水平下降为180ug/L,眨眼消除,活动量减少,上课能静坐,急躁情绪改善,同时发现患儿经健康教育及家长协助矫正其不良的手一口动作明显减少;体检发现牙齿铅线变浅,面色变得稍红润。

2 护理

2.1环境干预儿童通过多种途径接触到铅,重点应减少儿童接触含铅涂料的房屋及被铅污染的垃圾和油品污染的衣服、玩具、被褥等。在驱铅治疗的同时如果仍接触铅污染源,可加重消化道内铅的吸收,所以治疗时必须要切断铅污染源,衣服全部更新,玩具全部更换,要购买正规厂家生产的玩具,食品和奶瓶的奶嘴上要加罩,常用湿布抹除儿童能触及到的部位的灰尘;勤抹地板,用湿抹布擦桌面和窗台,不要带小孩到汽车尾气、工厂废气多的地方和铅作业工厂附近玩耍;妥善处理家中的旧电池;直接从事铅作业劳动的家长下班前必须按规定洗澡,更衣后才能回家。离地面1米左右是空气最污染的距离,在车多的小区里,家长多抱抱小孩子,不要老推婴儿车,避免使用过多鲜艳的的陶瓷餐具;切物用水晶玻璃杯给孩子喝水;因香烟中含铅量较高,应避免孩子被动吸烟,有些地方用的自来水管道材料中含铅量较高,早晨用前将水笼头打开约1～5分钟,让前一晚囤积于管道中可能遭到污染的水放掉,但不能将此放掉的自来水用来烹食和烧开后用来调奶;避免食用或饮用家庭供洗澡用热水管中的水。美国报道一些人类服务部门以及疾病控制预防中心(CDC)资助的儿童铅中毒预防计划证明,在食品中,进口玩具以及传统药物、家用器皿和“带回家”(儿童父母在工作时会接触铅)的铅占高血铅儿童铅来源的15～30%[3,4]。降低儿童血铅水平唯一最重要的途径是发现和消除或控制铅的来源。所有入院患儿从家中带来的物品都要丢弃,不能丢弃的需反复清洗方可保留,但不能给孩子使用,如孩子穿上被铅污染的衣服,虽不能经皮肤吸收,但可经手一口动作造成铅暴露,所以陪护的妈妈和保姆也同样要更换所有衣物,并且换下的衣服不可和孩子的衣物一同清洗。

2.3行为矫正患儿喜欢啃咬手指,特别是指甲,平时不爱洗手,而儿童体内的铅有80%以上是经手一口途径由呼吸道和消化道吸收的,所以家长(住院的由护理人员)每周2次给患儿剪指甲,餐前需洗手,看书、看报、写字和便后要洗手,因为一次洗手可以消防约90%附着在手上的铅。同时还要阻止用手抓食物,纠正手一口动作可减少铅进入人体内的机会。现在有许多喷漆的玩具,如金属玩具、彩色积木、注塑玩具、印有图案的汽球、图书、画册等,毛线玩具的眼睛,嘴唇上面也有油漆,喜欢抱着玩具睡觉,吻玩具的孩子将通过这些途径遭受到铅中毒。孩子勤洗手并矫正以上不良行为就能有效预防铅中毒。

2.3饮食结构指导饮食结构不合理,饮食单调,没有做到科学搭配,经常吃一些含铅量较高的食物,如皮蛋、罐头、爆米花、贝类、膨化食品、薯片、薯条等均可使孩子很容易发生铅中毒。在孩子发育时期,锌、铁、铅、钙在人体内有一定的比例,当其它的微量元素降低时,尤其是锌、铁元素减少时,人体对铅的吸收变得加快与增多,也易发生铅中毒。多食含硫丰富的物,如大蒜、洋葱和豆类等。同时要食用苜蓿、海带,补铁和补锌剂来补充,应鼓励孩子多吃红肉、蛋黄、鱼类等。

2.4用药护理,用中药治疗无需特殊护理,但用依地酸二钠钙与二硫基丁二酸(DMSA)联合用药时,为防止前者导致的骨铅大量释放,产生一过性高铅血症,使患儿并发中毒性脑病,故需使用DMSA4h,并通过饮水,使儿童产生大量尿液后再静脉给予依地酸、二钠钙,这样的保证驱铅药使骨铅大量排出的同时,两种药物可同时将血液中的铅立即通过尿液排出体外,以减少因用药不当导致铅中毒性脑病的发生机会。由于依地酸二纳钙药含有较高浓度的钙,在静脉点滴时速度不直过快,我们采用输液泵控制连续24h不间断点滴,减轻药物对血管的刺激作用,维持血液中药物浓度,避免高钙血症发生。口服药DMSA胶囊体积较大,年幼儿童无法吞服,但打开胶囊给孩子服用也很难接受,因该药有效强烈的大蒜气味,服后常出现恶心、呕吐,导致剂量不准等。故一般采用餐中给药,将该药粉混合在果泥、稀饭内,明显增加了喂药的成功率。该药报导有部分儿童在给药后出现药疹,护理中要密切观察。

2.5病情观察据报道儿童血铅水平在800ug/L左右时,可能出现中毒性脑病,在700ug/L时,可能出现中毒性‘肾病和严重贫血,在600u/L左右时,可能引起儿童肠绞痛;在400ug/L左右时,可能出现贫血症状;在300u/L左右时,可引起的佝偻病的表现;在200ug/L时,可影响神经传导速度;即使在100u/L时,仍可能造成对儿童智力和行为方面的损害,由于该例重度铅中毒患儿虽然没有出现智力发育落后症状,但出现了典型的神经递质不平衡的临床表现,临床上也要密切观察有无腹痛、贫血、惊厥等,并定期测量身高、体重、复查血液常规及骨龄测定。

3健康教育

健康教育对儿童铅中毒的治疗起着重要作用[5]。不管轻、中或重度铅中毒,健康教育均能起到其他医学治疗所无法替代的作用。加强对家长进行有关铅对儿童危害知识的宣传普及教育,介绍铅的污染源及脱离污染源的重要性和必要性,告诉家长避免孩子接触铅,平时不要到汽车尾气、工厂废气多的地方和铅作业工厂附近玩耍,勤洗手,注意饮食结构,科学搭配,增加营养,减少铅在呼吸道及消化道内的吸收等。

4心理指导

家长在得知铅的危害后对孩子的未来十分担心,告诉家长慢性严重铅中毒的确已经对孩子的生长发育、智力发育产生了不良影响,并且此影响亦不能完全恢复,所以必须要密切配合医师进行治疗,尽快将血铅水平降低下来,由于孩子是长期慢性铅中毒,有大量的铅储存在骨骼中,停药后会出现血铅水平的反跳,可能需要多个疗程的反复驱铅才能将血铅水平稳定下来,因此治疗需要家长密切配合,并要有足够的信心、耐心和决心,加强训练,矫正不良行为,循序渐进,是有可能提高智力水平,促进生长发育,降低血铅水平。

5体会

通过上述68例铅中毒患儿的临床观察护理,深刻体会到儿童铅中毒是一种完全可以预防和不用药物也可以治愈的疾病,对绝大多数儿童(血铅水平低于250ug/L)来说,通过加强宣传及健康教育、心理指导,纠正不良行为及卫生习惯,加强环境干预,注意饮食结构,加强营养,就可以使血铅水平明显降低。我国著名儿童保健专家沈晓明教授早就指出“治疗儿童铅中毒的首选方法是营养干预和健康教育”。

当儿童血铅水平达到450ug/L时,则需要药物进行驱铅治疗,然而用药物治疗同时也加速了肠道中铅的吸收,因此驱铅治疗的前提是脱离铅污染的环境,同时对接受药物治疗的患儿,须加强用药护理,密切观察病情变化,做好详细记录,及时向当班医生汇报,主动协助医生治疗。

铅中毒和其他环境问题造成的公共卫生问题通常是复杂的,代价昂贵且存有争议的,并且需要通过制造性的方法加以解决,面临的挑战是要制定能够预防儿童铅中毒的策略,将流行病学监测、确认和减少铅源,加强制度建设以及政府长期承诺的消灭危及公众尤其是儿童健康的威胁等各项策略努力结合在一起。才能取得成功,才能有助于达到消除高血铅水平的目标。

【参考文献】

[1] Centers for Disease Control and preVention.preventing leadpoisoning in young

children US Department of Healih and Hunnan services.public Health

service,1991:1―32.

[2] 颜崇谁,沈晓明,薛敏波,等.儿童铅中毒102例治疗经验总结.临床儿科杂志,2003,21(4);239-242.

[3] CourtneyJG,et a1.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2002:51(31):684-686.

[4] Celtman PL,et a1.Pediatrics .2001:108(1):158-162.

[5] 沈晓明,敖黎明,孙爱贞.儿童铅中毒的处理.儿童铅中毒,北京;人民卫生出版社,1996:184-187.