谈门脉高压症断流手术切口的选择

[摘要] 目的:探讨门脉高压症断流手术采用不同切口的临床治疗效果。方法:将2000年8月～2009年8月收治的80例行择期断流手术的患者随机分为两组,各40例,分别采用经腹直肌切口和左肋缘下斜切口。从切脾时间、切口裂开、肺感染、、排气时间、脾包膜损伤情况等方面进行比较。结果:两组患者术后均顺利出院,切脾手术时间没有明显差异,但术中脾包膜损伤有明显差异(对照组18例,治疗组8例)。术后切口裂开、肺部并发症方面差异均有统计学意义(P

[关键词] 门脉高压症;断流手术;切口选择

[中图分类号] R657.34 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-220-02

肝硬化门脉高压症行断流手术,术者常采用的切口为经腹直肌切口,但术中、术后易出现脾包膜损伤、切口裂开、肺感染等并发症。为减少并发症,我院自2000年起采用左肋缘下斜切口行择期断流术,取得良好效果。现将2000年8月～2009年8月80例行择期断流手术的患者随机分为两组,各40例,分别采用经腹直肌切口和左肋缘下斜切口。就切脾时间、切口裂开、肺感染、、排气时间和脾包膜损伤情况等方面进行比较,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肝硬化门脉高压症需行脾切除、贲门周围血管离断术患者共80例,脾脏均为Ⅰ、Ⅱ度肿大。随机选取40例设为实验组,其中,男34例,女6例;平均年龄54.2岁;肝硬化病史8.8年;Child分级:A级35例,B级3例,C级2例。同期选取40例设为对照组,其中,男35例,女5例;平均年龄55.1岁;肝硬化病史8.2年;Child分级:A级33例,B级6例,C级1例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

①左肋缘下斜切口:自剑突下5 cm处开始沿肋缘向外下方斜行,距肋缘2 cm,止于腋前线处(根据患者体形可适当缩短或延长)。先以手术刀切开皮肤,在同一水平上用电刀切开皮下组织、腹直肌前鞘及各层肌肉、后鞘和腹横筋膜和腹膜,在切断腹膜前先将肌纤维缝合固定在肌鞘上。②经腹直肌切口:上起肋弓,下止脐水平下方2 cm处,手术刀切开皮肤后改用电刀切开皮下组织和腹直肌前鞘,将腹直肌从中部纵行分开,然后再将后鞘和腹横筋膜、腹膜在同一矢状面上予以切开。

1.3统计学方法

采用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。采用χ2检验和t检验,P

2 结果

术后患者均顺利出院。术中、术后观察指标对比见表1,不同切口下切脾手术时间比较,没有明显差异,但术中脾包膜损伤有明显差异(对照组18例,治疗组8例)。术后切口裂开、肺部并发症方面差异均有统计学意义(P

表1 两组术后部分并发症的关系(x±s)

3 讨论

腹部手术切口的选择,除要考虑术野暴露便于操作外,还要求能有良好的愈合。门脉高压症患者因肝功能失代偿、低蛋白、腹腔积液等并发症常导致切口裂开或不能如期愈合[1]。不适当的切口位置,不正确的操作方法,均可使切口发生血肿、感染或崩裂。日后易发生切口疝或形成过多的瘢痕,给患者造成长久的痛苦。可见切口位置的选择在很大程度上关系到整个手术的成败[2]。本组采用斜切口,术后切口裂开机会明显低于直切口,是因为除腹直肌外,腹壁的肌肉、筋膜及鞘膜的纤维大都是横向走行,纵行切口切断了这些纤维,切口受到横向牵拉的张力大,缝合后容易发生撕裂。直切口切断的肋间神经多,减弱了腹直肌的强度,也容易发生切口裂开。对于门脉高压症患者伴有腹腔积液者,腹内压力增加,腹腔积液自切口渗漏,且不同程度的肝功能障碍,低蛋白血症,组织愈合能力下降,更导致了切口裂开机会的增多。脾切除和断流术后发生的呼吸系统并发症主要包括胸腔积液、肺不张和肺炎等,其发生率分别为11%、16%和10%[3]。由于斜切口张力较小,切口裂开机会也大大减少,同时患者不怕咳嗽,术后肺部并发症也明显减少[4-5]。

开腹术后胃肠道运动和消化吸收功能受抑制,会有一段时间长短不等的肠麻痹。斜切口开腹后直接暴露结肠上区,且切口下即是大网膜,将小肠保护在腹腔内,避免了暴露在空气中及手术操作的骚扰,缩短了排气时间,也减少了肠粘连的几率。采用直切口时常达脐下2 cm甚至更长,小肠被长时间暴露在空气中以及受到手术操作的影响,使术后肠功能恢复减慢[6],排气时间明显较斜切口长,肠粘连机会也增多。

脾脏切除是断流术中的重要步骤,不论是按传统切脾还是原位脾切除,择期手术采取斜切口会取得良好的术野暴露。采用直切口切脾过程中极易造成脾脏包膜损伤,意外出血以及脾周围腹膜的不完整,且腹膜后自发形成的交通支也易撕裂,故术后渗血多、创面大,延缓患者恢复,而斜切口将肋弓向上提起后就有充足术野(如使用框架拉钩则暴露更佳),暴露极为充分。处理脾肾韧带、脾周粘连和贲门周围时更显其优越性,术者手和器械在左膈下操作较为舒展,缩短了切脾时间,减少了出血量。

与直切口相比,采用斜切口手术有诸多优势,笔者认为,行择期断流手术时可以多采用斜切口,尽量少采用直切口,以减少术中副损伤和术后并发症,提高患者治愈率。

[参考文献]

[1]劳景茂,何文海.腹部手术切口裂开原因分析与防治[J].临床和实验医学杂志,2009,8(2):25-26.

[2]何仲卿.腹壁切口早期并发症的处理和预防[J].河南外科学杂志,2008,14(4):66-67.

[3]杨镇.门静脉高压症的最新外科治疗[M].济南:山东科学技术出版社,2005:484.

[4]代先凤.三种不同的腹壁切口对剖宫产切口愈合影响的临床研究[J].中国现代医生,2008,46(30):45-46.

[5]张启瑜,钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:11.

[6]杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症处理[M].北京:人民卫生出版社,1999:24.

(收稿日期:2010-01-19)