踝关节骨折脱位治疗研究进展

关键词：踝关节骨折脱位；治疗进展；综述

中图分类号：R683.42文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2012）12-0067-02

踝关节既有负重功能，又是人体在运动时变化最复杂的合力中枢。踝部骨折也是最常见的关节内骨折之一。当踝关节发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不符合踝关节功能解剖特点，会对关节功能造成严重影响。

1踝关节骨折的骨折分型

对于踝关节骨折脱位的分型，目前临床中公认和最常用分型有3种：Lauge-Hansen（L-H）分型、Danis-Weber分型、Ashurst-Bromer分型。在众多关于踝关节骨折保守治疗的报道中，以采用Lauge-Hansen（L-H）分型指导手法复位治疗的居多。Lauge-Hansen（L-H）分型是1950年丹麦的Lauge-Hansen[1～2]通过尸体实验研究了踝关节骨折的发生机制和创伤病理后提出的分型方法。该法按受伤时患足所处的位置、导致足损伤外力作用的方向以及骨和韧带损伤的程度分类，能较清晰的表达出受伤时足的姿势，外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，对临床中治疗方案的选择及治疗技巧的应用起指导作用。而Ashurst-Bromer分型是按照病因即受伤时外力的性质进行分类，此分类不能很好地反映踝关节损伤的情况及下胫腓联合的损伤程度，较难估计预后和指导治疗。Danis-Weber分类法则是从病理解剖方面，根据腓骨骨折的水平位置和下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型。此分类法比较适用于手术治疗，但完全忽略内侧结构损伤的生物力学重要性[3]，不能根据生物力学原则对骨折进行区别。

2踝关节骨折的治疗

2.1对骨折解剖是否解剖对位问题的研究对于踝关节骨折的治疗，目的是恢复踝关节功能，不一定要骨折解剖学对位。Federiei等[4]曾对各种类型的踝关节骨折均采用闭合复位石膏制动的保守疗法，发现尽管只有32.4%的病例得到解剖复位，但优良率仍达到77%，该结果与手术治疗满意率相近。Bauer长期观察143例经手法复位的踝关节骨折患者，平均随访29 a，82%X线片上无骨性关节炎，83%亦无临床症状，故其认为不是所有踝关节骨折均要解剖学对位。但白建峰等[5]研究认为外踝的解剖复位不只是增强踝关节稳定性，亦是减轻创伤性关节炎发生的重要因素；盛新君[6]、李庆和[7]以及陈建静[8]等通过保守治疗踝关节骨折脱位研究，均认为外踝的长度和对位是踝关节整复治疗中最重要的一环，维持距骨在踝穴中的正常解剖关系及稳定性是治疗的关键。胡觉[9]手法复位石膏外固定治疗踝关节骨折53例研究中，按Baird等的主观和X线踝关节评分系统标准评定，优28例，并认为对于踝关节远期疗效而言，保证良好的闭合复位以及稳定的石膏固定是良好预后的关键。

2.2对于合并周围韧带损伤修复问题的研究对于踝关节骨折脱位合并合并三角韧带损伤的处理，郭礼跃等[10]认为踝关节骨折脱位合并三角韧带、下胫腓联合损伤者，只要将距骨与内外踝解剖复位并牢固固定，即可以使三角韧带获得愈合，下胫腓联合无需手术治疗。Maynou等[11]回顾性分析非手术和手术治疗踝关节三角韧带损伤2组患者，结果显示2组在随访过程中未发现功能有明显差异。Michelson[12～13]认为，只要内、外踝骨折解剖复位，固定牢靠并且三角韧带结构完整，则不需要固定下胫腓联合，指出固定下胫腓联合后会改变踝关节的生物力学，从而增加踝关节病的发生机率。Close[14]实验也证实了下胫腓联合的稳定性与三角韧带有关，当完全切断联合韧带时并未出现下联合分离，只会使踝穴增宽2mm，同时切断下联合韧带和三角韧带时才出现下胫腓分离。但崔树森[15]通过研究认为：踝关节韧带对于踝关节的稳定性起重要作用，而治疗韧带损伤当与骨折并重。辜志昌[16]手法复位治疗踝部骨折研究中也同样强调踝关节骨折脱位并周围韧带修复的重要性，认为踝关节外侧结构是维持关节稳定的关键，内侧结构对踝关节稳定性起重要作用，下胫腓联合是踝关节重要的稳定因素，下胫腓联合损伤未复位，踝关节酸痛无力、行走失稳感明显等。刘钊、沈惠良等[17]影响踝关节骨折术后功能的相关因素分析中则认为三角韧带损伤后，断端卷入关节间隙，影响愈合，遗留踝关节不稳、疼痛等后遗症而主张积极手术修复。

2.3对踝关节功能预后因素的研究对于踝关节骨折脱位的治疗，不管是手术治疗还是保守治疗，其最终目的在于踝关节功能的恢复。部分学者已经进行了对影响踝关节功能恢复因素的研究。赵志等[18]随访的40例踝关节骨折患者的临床资料进行回顾分析。研究从年龄、性别、合并伤、受伤至治疗时间、骨折类型等因素分析，认为决定踝关节预后的主要因素是骨折类型。徐天伟[19]手法治疗踝关节骨折脱位235例，效优者206例，占88%，认为在整复踝关节损伤时凡是影响关节容量和影响关节稳定性的损伤都必须给予同样的重视，早期活动并不是模造关节，是为了促进骨折愈合和防止粘连。除此之外，部分学者也逐渐认识到，踝关节骨折脱位常合并周围韧带的损伤，如何恢复踝关节周围软组织平衡也成为了部分学者的关注焦点。曹玉净，沈云辉等[20]研究中就强调了踝关节周围软组织的平衡的重要性，认为加强踝关节周围肌肉训练特别是背伸、外翻训练有助于减轻疼痛、增强踝关节稳定、防止再次损伤。而对于踝关节骨折脱位继发创伤性关节炎相关因素的研究表明：维持踝关节的稳定及解剖复位对预防创伤性关节炎有重大意义[21]。王亦璁等[22]指出踝关节骨折脱位继发创伤性关节炎与下列因素有关：①原始损伤的严重程度。②距骨复位不良仍残存有半脱位或者倾斜。③骨折的复位不良。④踝关节关节软骨与距骨关节软骨损伤。Kellem等也指出：踝关节骨折关节面的解剖重建的精确度与关节炎的发生密切相关。

3结语

踝关节是人体最重要的负重关节之一，人们对踝关节损伤功能恢复要求越来越高，相关的临床及实验研究也日益增多。随着研究的深入，对于踝关节的治疗方法、对于踝关节骨折脱位解剖复位问题，对合并周围韧带损伤修复问题，踝关节骨折脱位后期所带来的踝关节疼痛、不稳问题，踝关节周围软组织平衡问题以及对踝关节骨折脱位治疗后功能恢复影响因素等均存在争议。具体治疗方法、治疗理念还有待实践进一步检验。

参考文献：

[1]Lauge-hansen N.Fractures of the ankle. III. Geneticroentgenologic diagnosis of fractures of the ankle[J].Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med，1954，71（3）：456～471.

[2]Lauge-hansen N.Fractures of the ankle.Ⅳ.Clinical use of genetic roentgen diagnosis and genetic reduction[J].AmA Arch Surg，1952，64（4）：488～500.

[3]Gourineni PV，Knuth AE，Nuber GF.Radiographicevaluation of the position of implants in the medialmalleolus in relation to the ankle joint space：anteroposterior compard with mortise radiographs[J].JBone Joint Surg（Am），1999，81（3）：364～369.

[4]FEDERICIA，SANGUINETIF，SANTOLINIF.The closed treatment of severe malleolar fractures[J].Acta Orthop Belg，1993，59（2）：189～196.

[5]白建峰，陈丽，王根利，等.踝关节骨折脱位105例临床分析.现代医药卫生[J].2010，26（18）：2770～2771.

[6]盛新君，骆晓韵，金登峰，等.闭合复位杉树皮夹板外固定治疗旋后一外旋型踝关节骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2008，16（8）：62～63.

[7]李庆和，王俭萍.手法复位小夹板外固定治疗旋后外旋型踝关节闭合性骨折脱位[J].中医正骨，2007，19（1）：52.

[8]陈建静，金海珍.手法复位石膏夹板固定治疗踝关节骨折脱位57例[J].中国骨伤，2009，22（12）：952～953.

[9]胡觉.手法复位石膏外固定治疗踝关节骨折[J].中国骨伤，2009，12，22（12）：940～951.

[10]郭礼跃，米健国.手法复位治疗踝关节骨折脱位47例报告[J].中医正骨，2006，18（7）.37～38.

[11]Maynou C，Lesage P，Mestdgh H，eta1.Is surgical treatment of deltoid ligament rupture necessary in ankle fractures Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1997，83：652～657.

[12]Michehson JD.Ankle fractures resulting from rotational injuries[J].AmAcad Orthop Surg，2003，11（6）：403.

[13]Michelson JD，Waldman B.An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury[J].Clin Orthop Relat Res，1996，6（3）：285～293.

[14]Close JR，Some applications of the functional anatomy of the ankle joint[J].Bone Joint Surg，1956，38A（4）：761～781.

[15]崔树森.Lauge—Hansen分类指导下闭合复位治疗踝关节骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2009，17（12）：47～48.

[16]辜志昌.手法复位治疗踝部骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2005，13（2）：54～56.

[17]刘钊，沈惠良，贾相成，等.影响踝关节骨折术后功能的相关因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（5）：446～449.

[18]赵志，周新社，肖玉周，等.踝关节骨折的治疗与踝关节功能预后影响因素分析[J].解剖与临床.2010，15（1）：39～40.

[19]徐天伟.中医手法治疗踝关节骨折及脱位[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（1）：165～166.

[20]曹玉净，沈云辉，艾进伟.手法复位结合中药熏洗对踝关节骨折患者等速肌力的影响[J].上海中医药杂志，2007，41（9）：65～66.

[21]姜尊平，孙仁光，梁彬彬，等.112例踝关节骨折手术治疗分析[J].中华损伤与修复杂志，2009，4（2）：176～177.

[22]王亦璁等.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫出版社，2010：1512.

（收稿日期：2012-10-12）