踝关节骨折脱位分类

关键词 踝关节 骨折脱位 分型

踝关节骨折脱位是骨科常见的损伤，其发病率占关节内骨折的首位。本文通过对临床常见分类的总结，分析比较其优弊，并加以补充完善，从而能够更好的指导临床。

踝关节骨折脱位分类

踝关节骨折脱位的分类，经历了一个由简单到复杂的过程。19世纪以前，多是以骨折的形态和严重程度进行分类，分为稳定性骨折与不稳定性骨折，或根据骨折有几个部位分为单踝、双踝、三踝骨折。随着对踝关节解剖、功能、生物力学特性及其受伤机理认识的深入，新的分类方法更加注重综合因素，如足受伤时的姿势，外力的方向，韧带与骨折间的联系，骨折的过程和程度等。目前临床上公认和最常用的是Lauge-Hansen分类法和Denis-Weber分类法。

Lauge-Hansen分类：1952年丹麦医生Lauge-Hansen根据尸体解剖及临床，按受伤时患足所处的位置、致足损伤外力作用的方向，对踝关节骨折脱位进行分型，每种分型又根据骨和韧带损伤的程度分度。⑴Ⅰ型：旋后-内收型(SA)，即受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收，踝关节外侧受到牵拉，内踝受到距骨的挤压外力所致。①Ⅰ度：单纯外踝撕脱性骨折或外侧韧带断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度同时伴有内踝骨折。⑵Ⅱ型：旋后-外旋型(SE)，为受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力，以内侧为轴，发生向外后方的旋转移位，冲击外踝，使之向后外方脱位。①Ⅰ度：下胫腓前韧带的断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨在下胫腓联合处的斜形或螺旋型骨折；③Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折或下胫腓后韧带断裂；④Ⅳ度：Ⅲ度伴内踝骨折或三角韧带断裂。⑶Ⅲ型：旋前-外展型(PA)，受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻外力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压外力。①Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓韧带损伤；③Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折。⑷Ⅳ型：旋前-外旋型(PE)，足受伤时处于旋前位，三角韧带被牵拉而紧张，当距骨受到外旋应力时，踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性，距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。①Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带撕裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤；③Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方螺旋骨折；④Ⅳ度：Ⅲ度伴下胫腓后韧带损伤。⑸Ⅴ型：垂直压缩型(VC)，为高处跌下等垂直暴力所致的损伤，可根据受伤时足部处于跖屈或背伸位，分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性骨折；单纯垂直位则为胫骨下段粉碎性骨折。

Denis-Weber分类：1949年Denis提出一种从病理解剖方面，进行踝关节骨折脱位的分类方法。1972年以后Weber等对这种分类进行改进而形成AO(ASIF)系统的分类法［1］，主要是根据腓骨骨折的高度以及与下胫腓联合、胫距关节之间的相应关系，将踝关节骨折脱位分为A、B、C 3型。①A型：外踝骨折线位于胫距关节水平间隙以下，可为外踝撕脱骨折或为外侧韧带损伤，下胫腓联合及三角韧带未损伤，此型主要由旋后应力引起。②B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，在冠状面呈自前下向后上之斜形骨折，约有50%发生下胫腓联合分离，并可同时伴有后踝、内踝骨折或三角韧带损伤，此型通常由强力外旋外力引起。③C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，常见有腓骨中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3甚或腓骨颈部位，均合并有下胫腓韧带损伤，内侧结构损伤为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。

Ashurst和Bromer分类：按踝部外伤的基本机制与骨折特点分为内翻型、外翻型、外旋型骨折，并根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折，以及高处坠落等所致的纵向挤压骨折和直接暴力起的骨折［2］。⑴内翻(内收)型：此种骨折乃足部强力内翻所致分3度：①Ⅰ度：单纯外踝横行骨折；②Ⅱ度：外踝骨折伴内踝骨折；③Ⅲ度：外踝骨折伴后踝骨折或胫骨远端骨折。⑵外翻(外展)型：为足部强力外展所致分为3度：①Ⅰ度：单纯内踝骨折；②Ⅱ度：内踝骨折伴外踝骨折；③Ⅲ度：距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。⑶外旋型：发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，迫使其向外、向后移位，造成腓骨下段斜形和螺旋形骨折分3度：①Ⅰ度：单纯腓骨骨折；②Ⅱ度：腓骨骨折伴内踝骨折或内侧韧带损伤；③Ⅲ度：在Ⅱ度骨折基础上，暴力继续作用致后踝骨折。

CO分类：CO学派分型以损伤机制，踝部致伤外力方向为主，可分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧向挤压、强力跖屈背伸和踝上7个型［3］。

临床意义

踝关节解剖结构颇为复杂，损伤种类繁多，一旦发生骨折，不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨、韧带及肌腱的损伤。故一种良好的分类方法在踝关节的治疗中就显得非常重要，它有助于临床医生分析损伤程度、损伤种类以及损伤机理，从而可以指导医生选择恰当的治疗措施。

治疗方案的选择：①以Lauge-Hansen分类为指导：部分踝关节骨折脱位是轻度的，闭合复位外固定足以达到满意疗效。对旋后内收型、旋后外旋型或移位轻的旋前型骨折脱位，首选手法复位，X线示位置欠佳者方行手术治疗。②以Denis-Weber分类为基础：A型中单纯的外踝骨折多采用非手术治疗。单纯的外踝骨折病例，原始移位少，即使有移位的骨折，手法复位成功率很高。复位后骨折稳定，通常不会发生再次移位，治疗的预后好。B型中单独无移位的外踝骨折，未波及内侧结构，如果踝穴保持匹配，也可采用非手术方法治疗。根据AO学派观点，除A型外，B、C两型均需手术治疗。Denis-WeberB、C型中合并下胫腓联合分离的踝部骨折，应该是手术复位内固定的指征［4］。合并下胫腓联合分离的踝部骨折，内外侧结构都不稳定。即使内外踝复位理想，下胫腓联合分离难复位［5］；即使能复位(如C1型)，维持复位也相当困难，故宜选择手术治疗。

指导手法复位及固定：Lauge-Hanse分类法能够较为清晰的表达出受伤时足的姿势，外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，对临床中手法整复及整复后固定有具体的指导意义。可按照损伤机制的逆向进行复位，具体操作如下［6］：患者平卧位屈膝，一助手用肘套住患肢膝后，术者握其足跟和足背顺势对抗牵引4～5分钟。①旋后-内收型：牵引的同时将足前提并外展，予中立U型石膏托固定；②旋后-外旋型：跖屈位牵引以恢复腓骨长度，再将足牵向前方，纠正距骨及胫骨后唇的向后移位，另一助手将外踝推向前方，内旋患足，再向内推挤外踝，患足予内旋位型U石膏托固定；③旋前-外展型：跖屈位牵引的同时将足内收，予中立位U型石膏托固定；④旋前-外旋型：外翻、跖屈位牵引，再牵患足向前，内旋患足，予内旋、背伸位U型石膏托固定。

指导具体手术方案：对于复杂的踝关节骨折，手法整复很难达到良好的对位，踝穴完整性不能有效恢复的患者，采用AO分型法，作为手术治疗的依据，对部分B型、全部C型采取手术治疗，临床上取得较好的效果［7］。①WeberB型骨折：外踝在下胫腓联合水平发生自前下向后上的短斜形或螺旋形骨折，外踝通常向近端后方移位并外旋，复位时用巾钳把持远端向远侧牵引，并轻度内旋。从后方推挤远端骨折块即可恢复腓骨的短缩、外旋和后方移位，达到解剖复位，可先用1枚3.5mm皮质骨螺钉前后位固定，再用重建钢板塑形后于腓骨外侧做支持接骨板固定。对于合并下胫腓韧带损伤产生下胫腓联合不稳，可用螺钉经钢板斜向胫骨远端干骺端拧入固定。②WeberC型骨折：由于累及到下胫腓韧带，因此外踝应采用坚强固定以期获得下胫腓的稳定。在联合韧带以上的腓骨骨折多为短斜形或螺旋形，牵引复位用拉力螺钉和重建肽板固定。对于下胫腓分离，下胫腓联合不稳定必须行下胫腓联合的固定，用3.5mm皮质骨螺钉在腓骨骨折的远端向前约25°斜向胫骨远端干骺部拧入固定，恢复踝穴原有的宽度。

讨 论

各分类方法的优势：Lauge-Hanse分类认为在重视骨折的同时也必须重视韧带的损伤，强调踝关节损伤时受力方向、骨与韧带损伤的先后顺序。全面地反映了对踝关节稳定性的影响，明确了损伤机制和创伤病理的特点，涉及了踝部韧带，对治疗具有实践的指导意义。Weber-Denis分类结合腓骨骨折的位置，可以明确手法复位及复位后固定的难易程度，从而能够选择更为合理的治疗方案。对于复杂的踝关节骨折，踝穴完整性不能有效恢复的患者，此分型说明了手术治疗的必要性，以作为手术治疗的依据，并且这种分型方法简单易记，便于掌握。

各分类方法的弊端：Lauge-Hansen分类其弊端是理解和记忆比较复杂，即使较为有经验的高年资医生，如平时用的少，掌握起来也有一定难度。Weber分型缺乏相关的临床细节，很难进行临床疗效评价，最大的缺点在于没有涉及内侧结构，完全忽略了内侧结构损伤的生物力学重要性［8］，不能根据生物力学原则对骨折进行区别。

分类方法的完善：①分类方法相合并：按Lauge-Hansen和Denis-Weber分类方法，由于旋前-外展和旋前-外旋损伤在损伤机制、X线表现、治疗原则及预后等方面有相近之处，Harper将二者合并［9］，称为旋前-外展-外旋型损伤(或过度外旋型损伤)，与AO-C型相对应。②分类方法相结合：踝关节骨折脱位的分类方法很多，但从临床应用角度，将Lauge-Hansen和Denis-Webe分型相结合的分类方法更为实用［10］。③分类方法的补充：Lauge-Hansen分类中旋后-内收型骨折发生机理如前所述，在发生Ⅱ度骨折后，地面反作用力通过距骨冲击后踝，造成后踝骨折(Ⅲ度骨折)［11］。而Lauge-Hansen分类法中并无Ⅲ度骨折，临床中此类骨折又客观存在。因此孟宪杰提出的旋后-内收型Ⅲ度骨折是非常必要的，是对Lauge-Hansen分类方法的补充、完善。

一个分类方法是否有用，在于其是否能反映骨损伤的严重程度，且能否作为指导治疗及判断结果的基础［12］。尽管临床上踝关节骨折脱位的分类方法诸多，并且不断发展补充。这里本人略作浅议，希望以后能对踝关节骨折脱位分类的完善有所帮助，更希望各位老师提出批评指正。

参考文献

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2 姚太顺,孟宪杰.踝关节外科［M］.北京:中国中医药出版社,1998:85-88.

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5 齐斌,徐莘香,刘德裕,等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析［Ｊ］.中华骨科杂志,1993,13(2):100.

6 郭礼越,米健国.手法复位治疗踝关节骨折脱位47例报告［Ｊ］.中医正骨,2006,18(7):37-38.

7 龙奎元,孙磊,张殿英.手法治疗踝关节骨折［Ｊ］.中华创伤骨科杂志,2006,8(5):479-480.

8 Michelson JD,Waldman B.An axially loaded model of the ankle afterpronation external rotation in injury［Ｊ］.Clin Othop,1996,(328):285.

9 Harper MC.Ankle fracture classification systems:a case for integrationof the Lauge-Hansen and AO-Danis-Webber schemes［Ｊ］.Foot Ankle,1992,13:404.

10吴在德,吴肇汉,郑树,等.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:817.

11孟宪杰,裴苗鸾,郭维淮.不稳定型踝部骨折的非手术治疗［Ｊ］.中国中医骨伤科杂志,1989,3(5):4.

12TP鲁迪,WM墨菲.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社,2003:45.