妇产科手术致膀胱输尿管损伤临床研究

摘要：妇产科手术引起膀胱损伤在临床上较为多见，主要见于实施盆腔脏器分离或者腹壁切开操作时，误将膀胱撕破或者切开，大多数患者在手术过程中即可发现膀胱损伤，也有手术操作过程中误将膀胱结扎，术后膀胱壁缺血坏死，但是穿孔并不大，只有在术后出现漏尿现象才会发现，导致膀胱输尿管损伤的手术主要对阴道实施手术。

关键词：妇产科手术；膀胱输尿管损伤；临床研究

1诊断要点概述

术中在盆腔、腹腔内发现尿液即可诊断为膀胱输尿管损伤，应尽快对膀胱破裂处进行寻找，同时对输尿管损伤情况进行鉴别，假如在术后发现有腹膜炎等症状，应进行下列损伤，同时鉴别有无输尿管损伤[1]。①膀胱造影：如患者的病情允许，可进行膀胱造影检查，导尿管经过尿道插入，向膀胱内注入200~250ml造影剂后，拍摄X线片检查，若未见有造影剂向外溢出，则再向其内注入150ml造影剂，假如仍未见有造影剂外渗，即可排除存在膀胱破裂的可能，而考虑可能损伤了输尿管，假如造影剂外渗，则应对膀胱破裂的部位、类型以及严重程度进行确定；②导尿检查:对外阴实施消毒，之后将导尿管插入到尿道内，假如引流液超过300ml尿液仍为清亮，则可排除膀胱破裂，假如少尿或者无尿，则通过导尿管向膀胱内注入300ml经过消毒的生理盐水，使其在膀胱内保留5min，之后将其抽回，假如抽回的液体等同于或者约等于注入的液体量，则表明膀胱未破裂，假如抽出的液体明显少于注入的液体量，则表明膀胱破裂。

2泌尿系损伤的原因

2.1膀胱损伤的原因由于手术部位的不同导致损伤的原因不同，常见的为：①术前膀胱未排空，或者多次对下腹部实施手术；②产程时间过长，膀胱水肿，做纵行切口时容易损伤膀胱；③盆腔炎症，子宫内膜异位症使得周围组织与膀胱粘连，或者相邻组织的肿瘤对膀胱进行浸润，改变了局部解剖结构，在对其进行分离时导致膀胱损伤[2]。

2.2输尿管损伤的原因输尿管损伤大多容易出现在两个部位，分别为输尿管进入盆腔与子宫动脉交叉处及骶韧带处，骨盆漏斗韧带处实施子宫全切除术，子宫大部切除术，对卵巢血管实施高位结扎时，由于输尿管跨越髂内外动脉，无法将组织清晰分离导致误扎或者误伤。

3分型分期

通过对受损部位和腹膜之间的相关性进行分析，可将膀胱破裂分为三种类型，分别为腹膜外膀胱破裂、腹膜内膀胱破裂以及混合型膀胱破裂。

4临床表现

假如术中发现存在膀胱破裂，则立即给予有效处理，对损伤部位进行修补，同时将外渗的尿液引流，一般情况不会出现严重的后遗症、并发症。假如术中未发现出现膀胱破裂，术后患者会出现少尿或者无尿，阴道或者伤口漏尿，腹部有明显的压痛、反跳痛等相关并发症，长时间如此可继发感染，严重时甚至出现肾功能衰竭。

5治疗概述

术中若发现存在膀胱破裂，则立即对盆腔尿液、腹腔尿液进行清除，同时实施膀胱修补术。对于膀胱破口较小的腹膜外膀胱破裂可以置入Foley导尿管，这样能够持续引流得到有效治疗。具体操作为：选择2号可以吸收的线对损伤部位实施连续缝合一层，之后再用2号可吸收线对外侧实施间断加固缝合或者用1号丝线进行间断加固缝合，假如实施膀胱取石或对膀胱实施部分切除时候时，要保留2造瘘管，实施1w左右的导尿。假如膀胱损伤较为严重，还没有实施造瘘手术，应至少保持引流，将导尿管保留至少2w。假如发现术中输尿管被误切或者误扎，应立即将结扎部位解除或者应用4/0可吸收线进行吻合。如进行单纯的吻合修补，不放置任何支架管，恢复后可能引起输尿管梗阻、狭窄。实施剖宫产手术时，因子宫增大将膀胱顶起，在加上手术前未将膀胱尿液完全排出，很可能在开腹手术时对膀胱造成损伤。假如全层的膀胱均受到损伤，应选用2/0可吸收线对其进行全层缝合，缝合完成后可在应用1号丝线进行包埋加固，但是需要注意的是不要将膀胱粘膜缝合，留置导管实施盆腔引流。术后对引流液的性状及量进行观察，密切观察有无尿瘘出现。一般情况下对没有出现炎症感染的膀胱可直接进行缝合，无须留置造瘘，现今对膀胱部分切除的手术都不留置造瘘。留置1w导尿管，之后嘱咐患者及时排空尿液，大多数情况下不会出现意外情况。

6小结

妇产科手术后，膀胱或者输尿管出现损伤主要是膀胱阴道瘘或者输尿管阴道瘘，导致这种情况出现的原因可分为两种，具体为缺血性损伤与直接损伤。导致直接损伤的原因主要是对宫骰韧带、骨盆漏斗韧带以及宫颈旁等部位实施操作时，假如术中能够将解剖部位分辨清楚，操作时认真仔细，导致这种损伤的几率很低，甚至可以为零；缺血性损伤主要是由于局部血运受到阻碍，导致缺血性坏死引起损伤。相应的预防措施为：在操作过程中注意观察输尿管及膀胱神经血管的营养血管有无损伤；术后预防泌尿系感染以及尿滞留现象；可预防性应用抗生素。一些研究人员还提出另外的方法，例如将子宫膀胱腹膜反折与阴道断端前缘缝合，将导尿管延长4~6w，保证输尿管及膀胱得到充分休息，并给与抗生素，直到建立了侧枝循环；或者将游离段输尿管置于盆腹膜面，同时输尿管终末段用肠系膜覆盖。但是关键措施为术中注意对血运及器官实施保护。通过以上方法，能够有效降低泌尿系瘘的出现。

总而言之，妇产科手术引起膀胱输尿管损伤的几率有限，术后认真分辨解剖结构，仔细操作，可避免出现损伤，当然一旦出现损伤应立即进行检查，并制定正确的处理方法，可使患者免于实施二次手术，术后出现损伤应立即给与修复，以免导致更加严重的并发症。

参考文献：

[1]何盛昱,陈进东,姜丽,等.妇产科手术致泌尿生殖道损伤11例分析[J].宁夏医学杂志,2010,24(03)：847-848.

[2]曾乔凤,邱娅,黄玲惠,等.妇科腹腔镜手术并发输尿管损伤的临床分析[J].中国社区医师(医学专业),2010,30(35)：248-249.编辑/哈涛