正视利益导向

在这一轮医改当中，政府财政发挥了重要作用。特别是在以“提档扩面”为主要内核的医保制度改革和以“保基本、强基层、建机制”为主要方向的基层医疗改革两方面，“钱”几乎发挥了决定作用。

由此带来的好处显而易见，更多的患者能够看得起病，特别是对于生活在贫困线上下的患者来说，这就是救命钱，“小病靠拖，大病等死”的现象得以缓解。但是，“看病贵”问题的改观，却加剧了另外一个问题“看病难”：大型医院患者人满为患，床位一扩再扩，日均门诊量在1万人以上的医院日益常见，医疗资源过于集中的问题反而更加严重。

分级医疗体系尚未有效建立，综合性大医院又一再扩张——这令原本无序的医疗体系更加本末倒置。在针对这一新问题的众多解决办法当中，医联体被寄予厚望。今年“两会”期间，原卫生部部长陈竺表示，医改下一步最重要的是建立“医联体”——即以三级医院为核心，带着几家二级医院，辐射一片社区和乡镇医疗机构，实现城乡医疗统筹。

对此，国家卫生和计划生育委员会副主任马晓伟进一步解读为，通过建设医联体推动分级诊疗格局，能形成倒逼机制，并促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。对这些分散于编制、财政、发改、人事、医保等部门的职能，需要医疗管理部门主动协调相关部门解决，为改革的深化提供政策支持。

然而，学界对医联体却存在另一种观点，认为体制机制改革不可能通过自下而上的方式实现，医联体难担此大任，改革难以为继。这一观点很有道理：上层建筑不明确，基层执行就难以取得突破。从某种意义上说，这是国家层面在推动不力的前提下，把新医改放权给了基层政府部门。

医联体的推行，对于大型医疗机构的好处直接、迅速，可以借此筛选出优质患者，攻城略地，确认市场地位。当然，衍生出来的问题，比如基层医疗机构所承担的公共卫生、健康教育等职能是否会弱化，补偿机制、基药制度等既有医改新政如何对接等等问题，同样不容小觑。

医联体未必能实现改革设计者的初衷，却在另外层面有希望枝繁叶茂。因为医联体有两大好处，其一是调动起了医疗机构和医务人员的积极性，让他们初步参与进改革；其二是医疗资源有望实现局部流动。做到这两点，今后深化改革就有了基础。

当前，各地涌现的医联体模式颇多，各有各的智慧和思考。不可忽视的是，有实质性推进改革的地区，里面的关键因素是政府主导，关键是做好了两点：其一是要严格控制核心医院的规模，其二是要建立起以利益为导向的运营制度。而总理也在回答记者提问时表示：触动利益往往比触动灵魂还难。医联体要想取得进展，绕不过也离不开利益的参与。