50例脓胸患者胸外科治疗体会

摘要：目的：探讨脓胸患者胸外科手术治疗方法疗效。方法：对50例脓胸患者的外科治疗中手术方式，时间等临床资料进行分析。结果：Ⅰ期手术完成者47例，Ⅱ期手术完成者3例。随访1～2年，治愈者48例，好转1例，无效1例，治愈率96%，无复发。结论：通过临床手术治疗控制感染、排除脓液与全身支持治疗。

关键词： 脓胸；外科手术；治疗

【中图分类号】R655 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0044-01

脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，它是胸部的常见病和多发病之一。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性。一旦发生，充分引流，应用有效抗生素抗炎治疗及给予足够的营养支持， 急性脓胸发展为慢性脓胸，则要考虑作胸膜剥脱及胸改术[1]。选取2010年1月～2013年6月期间，我院胸外科收治的脓胸患者50例外科手术治疗疗效满意，现将临床治疗方法分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组脓胸患者50例，男34例，女16例，年龄6个月～69岁，其中6个月～7岁18例占36%。急性脓胸30例，慢性脓胸20例。脓胸发生于左侧28例，右侧22例。继发于肺炎23例，结核性胸膜炎10例，胸部外伤感染51例，食管切除术后感染6例，肺切除术后感染3例。

1.2辅助检查：胸部X线检查：少量积液：肋膈角变钝；中等量以上积液：内低外高弧形致密阴影；大量积液：大片致密阴影；纵膈向健侧移位。超声波检查帮助脓胸穿刺定位。胸腔穿刺抽出脓液可确立诊断。

1.3方法

1.3.1急性脓胸的治疗：根据经验以及细菌培养和药敏试验的结果选择有效的抗生素，常用的抗生素有头孢类、氨基糖苷类抗生素，多选择联合用药。过胸腔穿刺或胸腔闭式引流尽早排净脓液是治疗的主要手段。穿刺多用于疾病早期，脓液稀薄时，可在B超引导下进行，在穿刺完毕后，可同时向胸腔内注入庆大霉素等抗生素，一般每次穿刺抽吸不宜超过1000ml，以免引起复张性肺水肿。引流要选用较粗的引流管，并加强管理保证引流通畅有效。脓胸的早期手术治疗是通过手术将脓液清除，去除沉积的纤维素，促使肺的复张，疗效确实。在纤维脓性期和机化早期施行开胸手术，以清除胸膜腔感染，此时胸膜表面覆盖胶状积液，纤维板尚未形成，故用手指钝性剥离即可，并可轻易游离全部胸膜腔，术中应完全剥离肺表面、膈肌和壁层胸膜的纤维膜，使肺完全复张，在胸膜腔的前上和后下放置两根胸管，并可在引流的死角处放置更多的胸管，越早的引流，结果越好，但是长期采用的开胸术式，对于肺周积液和早期脓胸的治疗，正在被越来越多的VATS术式所替代[2]。对于多腔脓胸，术中应完全分离纤维组织间隔，促进肺复张并消除脓腔，可辅以纤维蛋白溶解剂，如果是机化性脓胸，则应行纤维板剥除术。

1.3.2慢性脓胸的治疗：给予有效的抗生素以控制感染，加强营养支持，必要时可以少量多次进行输血治疗。对原有的引流进行调整以改善引流，必要时可以重新放置，为进一步的手术治疗作准备。纤维板剥脱手术适用于慢性脓胸的早期，肺内无其他病变，手术后估计肺能复张者。手术剥除胸膜上的纤维板，使肺复张，改善肺及胸廓的呼吸运动，消灭脓腔。胸廓成形手术适用于慢性脓胸的晚期，肺组织纤维化，已经无法复张，或是肺内有结核等病变，不宜使肺复张者。胸膜肺切除手术仅适用于肺内同时有广泛病变而其他手术无法根治的慢性脓胸病人，如脓胸并发有结核空洞、支气管狭窄、支气管扩张、支气管胸膜瘘等。手术创伤大，出血多，要严格掌握手术的适应证。带蒂肌瓣或大网膜充填手术不单独应用，适用于残腔较大肋间肌不能充填或手术后脓胸复发、有支气管胸膜瘘者，常用的肌瓣有胸大肌、背阔肌、前锯肌等。

2结果

单纯胸腔穿刺4例，胸腔闭式引流18例，胸腔闭式引流效果不佳改早期扩清术6例，胸改术7例，胸膜剥脱术13例，带蒂大网膜填塞3例。Ⅰ期手术完成者47例，Ⅱ期手术完成者3例。随访1～2年，治愈者48例，好转1例，无效1例，治愈率96%，无复发。

3讨论

急性炎症和呼吸困难为急性脓胸的两个主要症状。患者常有胸痛、高热、呼吸急促、食欲不振等。肺炎后的急性脓胸，多在肺炎消退后1～2周又突然胸痛，体温升高；有时持续高热，肺炎尚未消退，随之出现脓胸。重症脓胸可出现咳嗽、咯痰、发绀等症状。查体可见急性病容，有时不能平卧，患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满。叩诊浊实音，纵隔向对侧移位，气管和心浊音界均偏向健侧。听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。局限性脓胸时，有炎症、发热、胸痛等症状。慢性脓胸由于长期感染和慢性消耗，患者出现慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。查体可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指（趾），患侧胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失[3]。

脓胸在外科治疗中，手术方式的选择、手术时间的掌握是关键。随着医学科学技术的发展和脓胸手术途径的改进，其治愈率逐年提高。预防是关键。一旦发生，充分引流，应用有效抗生素抗炎治疗及给予足够的营养支持是治疗脓胸的三大原则。安置较粗的引流管，经用2 ml美蓝液注入脓腔，确定无支气管胸膜瘘后，可在第2天起，用溶有抗生素液或络合碘液的生理盐水，每日冲洗脓腔，争取在2周内将坏死的纤维素及凝块全部冲出，一般在3周后脓腔引流逐日减少，即可停止冲洗。待每日引流液少于10 ml，即可开放引流及拔管换药，1个月内多可愈合[4]。手术的适应证主要为多房的包裹性脓胸；引流效果不佳，引流不通畅者；发病时间较长脓液黏稠者。给予全身支持治疗，加强营养，补充高蛋白、高热量的食物，必要时给予静脉内的营养支持，并可以给予免疫制剂以增强机体的抵抗力。在治疗过程中要加强促使患侧余肺复张的措施。3个月后急性脓胸发展为慢性脓胸，则要考虑作胸膜剥脱及胸改术。慢性脓胸的治疗是加强营养，改善一般状况；消除感染源以及致病因素；闭合脓腔，保存恢复肺的功能。

参考文献

[1]石应康. 胸心外科学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2000：358.

[2]徐志全，杨怀远. 胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析[J]. 临床肺科杂志，2002，2（7）：10-11.

[3]何学友. 廓清术脏胸膜纤维板剥脱术.中国心胸血管外科临床杂志，1998，114（6）：378.

[4]杨宗夫，张祥英，范进贤，等.保留壁层纤维板的胸廓成形术治疗慢性脓胸33例[J].中华胸心血管外科杂志，2004，12，20（6）：373.