定点医疗机构专项治理工作方案

按照《州医疗保障局州卫生健康委员会关于转发<关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知>的通知》要求，经研究决定在全县范围内开展医疗机构专项治理工作回头看（以下简称“回头看”），集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，结合实际制定本方案。

一、目标任务

重点解决在专项治理前期工作存在的短板，进一步排查定点医疗机构、参保人存在的欺诈骗取医保基金的风险点，堵塞漏洞；进一步规范定点医疗机构医疗服务行为、参保人的就医行为；进一步强化欺诈骗保行为打击力度，保障医保基金运行安全，维护广大参保群众的合法权益。

二、范围时间

“回头看”范围为全县所有医保定点医疗机构，时间为发文之日起至2021年1月31日。

三、工作内容

（一）查处诱导住院。查处利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）查处虚假住院。查处采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（三）查验前期工作。按照州局印发的医疗保障基金专项治理、打击内外勾结专项治理和规范医保基金使用专项治理工作方案要求，核实经办机构、定点医药机构的整改落实情况；以及相关检查表册是否齐全、规范、准确，是否按要求上报并整理归档。

四、工作措施

（一）重点检查。通过医保结算系统、智能审核监控系统，筛查分析辖区内2020年参保患者在同一医院住院3次以上、不同医院住院5次以上、同一区域人员入院时间较为集中、医疗费用结构相似、出院报销金额接近的疑点结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。

（二）现场检查。至少确定3家定点医疗机构作为现场检查对象，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

（三）畅通渠道。通过微信公众号、医院醒目位置等，公布举报投诉电话、电子邮箱，畅通举报渠道，主动接受监督，收集重要问题线索。

五、工作要求

（一）加大惩戒力度。违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快处理，绝不姑息。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令医疗医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在、、的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

（二）加强舆论引导。要加强舆论引导和正面宣传，发动社会力量和群众充分参与，多途径发现问题线索，充分利用举报线索，举一反三进行核查。并对举报查实的依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，要发现一起，曝光一起，强化震慑作用，提高定点医药机构、参保人员和社会公众法治意识和自律意识。