探讨高血压的联合用药治疗

【摘要】 恰当的联合用药可以有效提高高血压病的治疗效果。本文分析了高血压联合用药的机理，指出了联合用药的优势以及不足，并进一步探讨了高血压联合用药的评价。

【关键词】 高血压；联合用药；治疗

1 引言

目前，随着国内外深入广泛地对高血压发病机制的研究，结果证明高血压病是一种具有多种不同发病机制的疾病，它不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。

而大量的临床试验已经证明联合用药在提高血压控制率中极其重要，恰当的联合用药可以使得血压比单一药物治疗下降两倍以上。联合用药包括固定剂量和非固定剂量，固定剂量又分为常规剂量和低剂量。目前，由于低固定剂量联合用药的种种优点，包括：降压显著、病人依从性好、效价比高、不良反应少、配伍简单方便、便于推广或生产等，临床应用绝大多数为低固定剂量联合用药。

2 高血压联合用药的机理

2.1 联合用药的优势 单一用药一般仅可控制50%甚或更少患者的血压，相反，两药或多种药物联合应用时，超过70%的病人血压可以得到控制。高血压的发病机制中有很多复杂的因素，单一药物治疗只能干预发病机制中的一种因素，而联合用药就能干预多种因素。联合用药可以提高降压效果，可以同时作用于几个调整系统，使血压正常。

两种不同种类的药物小剂量联合应用，还可以减少剂量依赖性不良反应，提高了病人治疗的依从性。联合用药能够大大减少血压负荷，有效防止和逆转高血压所引起的心、脑、肾等器官的损伤。几种药物有取长补短的作用，可能抵消副作用。

总之，联合用药可以简化剂量、增加依从性、加强血压的控制、减少剂量依赖的不良反应、降低高血压一线治疗的费用。

2.2 联合用药的不足 联合用药虽有上述优点，但某些具体药物的并用是否优于单用，联合用药的最佳组合，联合用药对生化、代谢、心脏重构、生活质量的影响、副作用与安全性，对重大心血管事件及死亡的影响等问题尚有待澄清。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。不同病人，高血压病程的不同阶段发病机制均各异，因此抗高血压治疗应因人而异，要求个体化。而联合用药尤其是固定剂量的联合用药缺乏给药的灵活性。在联合用药的治疗中，由于剂量的不断调整，而增加了操作的复杂性，病人的依从性也会有所下降。

此外，在高血压伴有心绞痛或充血性心力衰竭，联合用药可能不能提供足够的剂量治疗。阻断剂与钙拮抗剂的联合用药就不被推荐运用于有冠状动脉疾病的高血压病人，ACE抑制剂与利尿剂以及ACE抑制剂与钙拮抗剂的联合用药时，对伴有心力衰竭的病人而言，ACE抑制剂的剂量就不够了。

3 高血压联合用药的评价

目前临床联合用药绝大多数是一线治疗药物中两种不同药物的联合应用。利尿剂加ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂时，利尿剂激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，可增强这两类药对RAS的阻断作用。此外，ACE抑制剂可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如钾、镁等不良反应，因此这两类药与小剂量利尿剂合用是较好的配伍，适用于高血压左室肥厚、高血压并糖尿病肾病。

利尿剂与受体阻断剂和/或受体阻断剂合用时，利尿剂增快心率作用可被受体阻断剂抵消，而受体阻断剂和/或受体阻断剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消，在对血管作用上，噻嗪类利尿剂可使受体阻断剂的缩血管作用抵消，而使受体阻断剂的扩血管作用更强。

此外，小剂量双克能肯定减少高血压并高脂血症患者的猝死率、总病死率及心梗再发率，而受体阻断剂可降低甘油三醋、增加高密度脂蛋白、抵消利尿剂对脂代谢的干扰作用。钙拮抗剂(CCB)加ACE抑制剂最适用于高血压肾脏病变及老年单纯性收缩期高血压，CCB有直接扩张动脉作用，而ACE抑制剂通过阻断RAS降低交感神经活性，能扩张动、静脉，因此，有协同降压作用，由于ACE抑制有扩张静脉作用，又可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿副作用。

此外，现已证实两种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面有协同作用，对血管壁局部及心、肾有保护作用。双氢吡啶与非双氢吡啶类CCB合用时分别作用于细胞电膜压依从性钙通道外侧和内侧，与该通道上相应的药物受体结合，使通道失活、关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用，此两类药合用主要适用于应激活动状态高血压即有明显昼夜节律患者。受体阻断剂的缩血管作用，降低心输出量及心率的作用被双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量作用抵消，二者合用降压作用加强，主要适用于高血压合并冠心病者。

4 总结

高血压不仅是血液动力学异常疾病而且也伴随脂肪糖代谢紊乱和心脑、肾等靶器官的不良重塑。其治疗已有巨大进步，但控制率仍不理想。单一药物治疗简便、花费少，但它有一定局限性，有许多缺点如血压控制率低(仅有45-50%的病人血压在单一药物治疗时得到控制)、不良反应多、有并发症的情况下限制了某些药物的应用等。而联合用药可增大降压效果、增加控制率、减少药物的副作用、增进病人的依从性和降低治疗成本等。

参考文献

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