健康行为改变的跨理论模型

【关键词】健康行为；行为改变；跨理论模型；综述

中图分类号：B849文献标识码：A文章编号：1000-6729(2007)03-00194-06

健康行为是个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的积极行动，它包括改变危险生活方式、减少或消除健康危险行为（如吸烟、酗酒、不良饮食以及无保护等），采取积极的健康行为（如有规律的体育锻炼、定期体检等），以及遵从医生指导等行为［1］。健康行为改变理论可以有效地解释和预测个体健康行为的发生和改变。随着全球性和区域性健康促进战略的全面制订和实施，健康行为以及健康行为改变理论越来越受到心理学、公共卫生学、社会学等多学科研究者的重视。跨理论模型（The Transtheoretical Model of Change，TTM）作为综合性和一体化的心理学研究方法，近年来在健康行为领域极为成功，该模型已用于众多的健康行为改变研究，被引证为过去10年里最重要的理论健康促进发展模式之一［2］。本文主要介绍健康行为改变的跨理论模型的产生背景、内容、价值及其发展前景。

1跨理论模型的产生背景

跨理论模型脱胎于心理治疗和行为改变中的主流理论的比较分析，最初是从研究戒烟过程发展而来的。1950年心理治疗已经有约36个独特的体系，1975年发展到130多种。美国罗德岛大学心理学教授普洛查斯卡（James O.Prochaska）博士在学校学习准备成为一名心理治疗师的时候，他的父亲死于酒精中毒和抑郁症。他没能够帮助父亲，也不理解为什么父亲到死也不信任心理治疗。这使他在心理治疗方面进行了更多钻研，并最终导致了跨理论分析的产生。依照Prochaska博士最初的一项关于心理治疗体系的著作［3］，他对有关心理治疗和行为变化的18种主要理论进行了比较分析，包括来源于弗洛伊德学派思想中的意识唤起（consciousness raising），来自斯金纳传统理论中的突变管理（contingency management）和来自罗杰斯理论中的协作关系（helping relationships）等。TTM综合了主要心理学理论的精华且又将这些理论有机地结合成一个改变行为的完整方法，因此，这一理论模型采用“跨理论”这一术语。［4］

2跨理论模型的概念与内容

2.1跨理论模型的概念

跨理论模型（TTM）是一个有目的的行为改变的模型，它把重点集中在行为改变方面的个体的决策能力，而非社会的、生物学的影响力［5］。它是在综合多种理论的基础上，形成的一个系统地研究个体行为改变的方法。TTM理论模型提出，个体的行为变化是一个连续的过程而非单一的事件，人们在真正做到行为改变之前，是朝向一系列动态循环变化的阶段变化过程发展。对所处不同阶段的个体应采取不同的行为转换策略，促使其向行动和保持阶段转换。该理论模型试图去解释行为变化是如何发生的，而不仅仅是为什么会发生。它描述了人们如何改变一个不良行为和获得一个积极行为的过程。

TTM应用于健康行为领域主要包括两个方面的作用：一方面，用于改变人的不健康行为如戒烟、戒酒、戒毒、控制体重等；另一方面，用于帮助人们培养良好的、有益健康的行为，如定期锻炼身体、合理膳食、安全、防止紫外线过度辐射、预防乳腺癌、压力管理、组织变革、合理消费行为等［6］。

2.2跨理论模型的内容

跨理论模型的内容架构分为四大部分：（1）变化阶段，（2）变化过程，（3）自我效能，（4）决策平衡。跨理论模型的四个组成部分结合了三个维度的变化：变化阶段、变化过程和变化水平。通过变化阶段反映了人们在何时产生行为改变；通过变化过程体现了人们的行为改变过程；通过贯穿于变化阶段和变化过程中的自我效能和决策平衡反映影响人们行为改变的因素，这些因素体现了不同的变化水平［7］。

在跨理论模型中，变化阶段是模型的核心组织结构，它指出了行为变化的时间序列，时间序认了行为变化的动态本质和朝着变化方向的运动发展顺序。变化过程则描述了个体如何进行变化，包括10个有利于行为改变的认知和行为活动。自我效能是指相信一个人能够成功地完成必要的行为从而达到预期的结果。决策平衡则包括行为的正面作用和负面作用，或者是感知到变化产生的利益或障碍［8］。

2.2.1变化阶段

变化阶段是跨理论模型的核心，指的是行为发生的时间，各行为变化阶段的划分参考了行为改变的时间性、动机和恒心层面［9］。跨理论模型把人的行为改变过程分为五个主要行为变化阶段揭示了被其他的行为改变理论忽略了的关键环节。这5个行为变化阶段包括：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和保持阶段。这些变化阶段反映了个体行为变化的意图。不同个体可能会以不同的变化率通过各个阶段向前变化，也可能会退回，并且可能会选择在行为变化统一体的不同变化点重新进入，通过这些阶段的运动可以被看作是循环往复的［10］（见表1）。

表1跨理论模式各变化阶段及其定义

变化阶段定义

前意向阶段在未来6个月内没有采取行动的意图

意向阶段准备在未来6个月内采取行动

准备阶段准备在未来30天内采取行动，并且已经采取了一些行为准备步骤

行动阶段行为改变已经发生但少于6个月

保持阶段行为改变已经发生并超过6个月

前意向阶段（Precontemplation stage）是指人们尚未意识到自己行为的问题点，在可预见的未来还没有想要采取行动的阶段，通常在进行测试的6个月以后。以体育锻炼行为为例，处于前意向阶段的个体通常表示“我在未来的6个月或者更长的时间内不打算进行体育锻炼”。人们处于前意向阶段通常是因为他们对其行为的结果不了解或知之甚少，或者也许他们尝试过进行数次改变，却因为缺乏改变的能力而失败。在其他的理论中，这些个体经常表现出来的特点是缺乏动机或并没有准备按照健康促进计划进行改变。事实上，传统的健康促进计划经常没有为这些个体进行设计和没有与他们的需求相匹配。

意向阶段（Contemplation stage）是指人们在未来六个月想要有所改变的阶段。例如，处于体育锻炼的意向阶段个体表现为“我开始考虑我应该开始规律性的体育锻炼”。处于这一阶段的个体更加意识到变化的正面的积极效益，但也强烈地意识到负面的影响。行为改变的代价和利益之间的平衡能产生极深的矛盾情感，并使人们长时间地停留在这个阶段。如果个体通过决策判断认识到行为改变的利大于弊，并且行为改变的动机大于保持原状的动机，那么他将会进入下一个行为变化阶段。

准备阶段（Preparation stage）是指人们在不久的将来想要采取行动的阶段，通常是指在接下来的30天内。这些个体通常已经试图进行改变，或者已经做出某种努力来为真正的改变做好准备。例如，处于体育锻炼准备阶段的个体会参加与体育锻炼有关的教育课程，向有经验的运动保健医生咨询锻炼计划或运动处方，为进行体育锻炼购买运动服装、器材等等［11］。

行动阶段（Action stage）是指人们在过去的6个月内在生活方式上已经有了显著的改变，但是行为改变仍然是新的、尚未稳定的变化，问题行为的故态复萌的风险性仍旧很高，需要行为改变者的注意和警戒，防止行为退回到前一阶段。例如：个体在过去的6个月内一直坚持有规律性的体育锻炼表明他已经处于体育锻炼行动阶段［12］。

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维持阶段（Maintenance stage）是指人们的行为改变至少持续了6个月以上的时间，行为变化已经变成一种习惯，退回到前意向阶段的风险性降低，环境性诱因的影响逐步减少，对行为改变的信心在逐步增加。例如：当个体在持续了至少6个月以上的规律性体育锻炼，并在此基础上形成了体育锻炼习惯，表明该个体已经处于体育锻炼维持的阶段［13］。

变化阶段通常用有四或五项问题的问卷来测量，被试需要在每个问题中回答“是”或“否”。对这些问题的回答揭示了个体是否符合任何一个变化阶段的标准。这些问题涉及到当前行为、今后目的以及过去尝试进行改变等。

2.2.2变化过程

变化过程包括内隐性与外显性的活动，是个人为修正其行为所运用的认知、情感、行为和人际之间的策略和技巧，其为问题行为者提供了改变行为的重要策略，也提供了群体健康行为产生的介入方法和策略［14］ 促使问题行为者成功进行行为变化的关键，是了解个体处在哪个行为变化阶段，然后运用恰当的策略或变化过程来推进其行为转变［15］。对大量问题行为的研究 ［16］，已经发现了10个最常用的变化过程，涉及经验层面以及行为层面，其中经验过程包括：（1）意识唤起（Consciousness Raising）；（2）生动解脱（Dramatic Relief）；（3）自我再评价（Self Reevaluation）；（4）环境再评价（Environmental Reevaluation）；（5）社会解放（Social Liberation）。行为过程包括：（1）帮助关系（Helping Relationship）；（2）反条件作用（Counter Conditioning）；（3）强化管理（Reinforcement Management）；（4）自我解放（Self Liberation）；（5）刺激控制（Stimulus Control）（见表2）［17］ 。

表2变化过程的分类及其定义

变化过程定义

经验过程意识唤起发现并且学习那些能够支持健康行为改变的新的事实、观念和技巧

生动解脱体验伴随不健康行为风险而带来的消极的情感（恐惧、焦虑、苦恼）

自我再评价认识到行为改变是作为人的个性的一个重要部分

环境再评价认识到在个体最接近的社会和（或者）自然环境中，不健康行为的消极影响，或者健康行为的积极影响

社会解放认识到社会规范在朝向支持健康行为改变的方向变化

行为过程帮助关系寻求并且运用对健康行为改变的社会支持

反条件作用用可供选择的健康行为或认识替代不健康行为

强化管理增加对健康行为改变的奖赏，并且（或者）减少对不健康行为的奖赏

自我解放做出一个决定进行改变的严格承诺

刺激控制排除对从事不健康行为的暗示或提示，并且（或者）增加对从事健康行为的提示或暗示

跨理论模型指出，每个个体是否能从一个阶段过渡到另一个阶段取决于每个阶段的认知过程，认知过程和变化阶段的整合最终解释了个体行为的改变（见表3）。此外，影响前一阶段向下一阶段改变的认知过程因素具有很大的差异。具体而言，对特定行为后果的知觉、情感体验以及对周围环境的再评价决定了个体是否从前意向阶段过渡到意向阶段，对行为改变的价值和个人目标的探索以及对自我的再评价促使个体从意向阶段过渡到准备变化阶段，对改变和付诸行动的承诺帮助个体从准备阶段发展到行动阶段。最后，强化管理、刺激控制和对社会准则变化的知觉（即社会解放）导致个体最终从改变阶段发展到保持阶段［18］ 。

一般而言，经验过程经常用在行为变化的早期阶段（前意向、意向和准备阶段），用来增加行为变化的意图和动机；行为过程经常用在行为变化的后期阶段（准备、行动和保持阶段），以获得行为改变的可观测的、处于起步阶段、需要尽力保持的努力。变化过程从一个阶段到另一个阶段传递着行为变化，因此，变化过程成为行为干预重要的中间结果变量。变化过程也是进行从过程到结果研究的理想工具，在许多方面为TTM专家系统干预提供了基础［19］。

表3各变化阶段特别着重的变化过程

前意向阶段意向阶段准备阶段行动阶段维持阶段

过程意识觉醒意识觉醒自我解放帮助关系反条件作用

生动解脱自我再评价社会解放反条件作用强化管理

环境再评价强化管理刺激控制

刺激控制

2.2.3自我效能

跨理论模型中运用的自我效能结构，整合了Bandura的自我效能理论［20,21］和Shiffman的对行为改变的故态复萌阶段与保持阶段的应对模型［22］。环境性诱因与自信心是自我效能中两个重要的伴随结构。其中，自信心代表了在特定情景下人们拥有的信心使能应对高危险而不是回退到不健康行为或者高危险习惯中［23］。环境性诱因［24 -26］反映在中等困难情形下参与一个特定行为的欲望强度。

环境性诱因和自信心在变化阶段中的作用是相反的。对吸烟者的纵向研究发现，自信心和诱因在变化阶段中同时发生改变，信心增加的同时诱因减少［27］。在安全的研究中发现，诱因和信心呈现出中等的、彼此相反的关系［28］。此外，环境性的自信心在预测个体进入准备阶段和行动阶段的能力上胜过其他人口统计学变量。环境性诱因始终是预测行为的故态复萌和退回到早期变化阶段的最好变量［29］。

2.2.4决策平衡

决策平衡描述了个体行为改变发生与否的原因及其重要性，它是跨理论模型的决策部分，来自于Janis and Mann的决策制定模型［30］。 经过对跨理论模型进行经验测试，逐渐形成了决策平衡的稳定结构：即正面因素和负面因素，也称为行为改变的知觉利益和知觉障碍，这是跨理论模型中两个重要的中间结果变量。知觉利益是行为改变的积极方面，或者是行为改变的益处和理由（行为改变的原因）；知觉障碍是行为改变的消极方面，或者是行为改变的障碍（不发生改变的原因）［ 7 ］ 。这两个维度已被许多以跨理论模型为基础对不同问题行为进行的研究所证实。

通过对12种不同的问题行为的研究表明，决策平衡与变化阶段有着强烈的、可预测的相关性。通常而言，个体决定从一个阶段发展到下一个阶段的行为变化，建立在对采取健康行为的知觉利益和知觉障碍权衡的基础之上。在行为变化阶段的早期，对健康行为的知觉利益较低，并且随着行为变化阶段的发展而增长；知觉障碍在行为变化的早期则较高，并且随着阶段的发展而降低［31］。

3跨理论模型在健康行为改变研究中的价值与意义

3.1跨理论模型能够实现较高的参与率

跨理论模型为研究者提供了一个利用不同观察阶段，关注每个问题行为者在不同的阶段的不同需要，并采取相应的干预措施进行研究的机会。实现了研究者和健康护理专业人员有目标地对全体人群（包括那些还没有进行行为变化的人群，和处于健康风险中的人群，以及那些已经发生健康行为改变但是仍可能在消退危险中的人群）进行干预的目的［32］。

以戒烟为例，传统的干预方式经常是假设个体准备立即进行行为改变，而事实上很多嗜烟成瘾的人不打算马上戒烟是因为他们缺乏动机，给他们提供建议和对戒烟行为的描述并不能导致他们行为的转变。因此，传统的干预方式实际上仅仅有极少的一部分人参与。例如，通过大量招募参加者，医生召开了一个5分钟的咨询会；如果参加者不能被说服签约参加戒烟临床实验，在接下来的10分钟内将会由护士进行说服；如果参与者仍然没有决定，健康教育专家将会用12分钟的时间进行教育指导并给他们播放一段录像；随后健康顾问通过电话咨询的方式确认参加者。最终,所有的这些努力仅仅形成1%的参与率［33］。TTM优于许多传统介入模式的最关键点，是它没有假定有关个体是如何做好准备的，而是承认不同的个体是处于不同的变化阶段，并且针对不同个体的需要发展适当的干预，因此能够达到非常高的参与率［34］。

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3.2跨理论模型能够造成较高的保持率

在健康行为改变的研究中，由于传统的干预计划与参与者的个体需求之间相互脱节，经常会导致很高的退出率。相反，跨理论模型把个体的行为变化作为一个过程来描述，而非仅仅看作为一个事件，强调行为变化各阶段发展时变化过程的介入。跨理论模型设计用来发展适合每个个体的特殊需要的干预，针对不同的个体需要，把变化过程在5个变化阶段中穿插应用，以促进行为发生改变［35］。因此，变化程序对行为变化阶段的介入是一种多元的技巧活动而非一成不变的教条，它在应用中针对不同的问题行为和问题行为者，采用不同的变量和阶段运动相结合，能够造成较高的保持率。以预防紫外线照射为例，跨理论模型形成了对行为改变的个性化设计、与阶段相匹配的干预措施以及即时性的专家干预反馈系统，其目的在于设计用来发展适合每个个体的特殊需要的行为干预，为个体提供最具有预言性的行为改变进展［36］。 这样，根据参与者的需要干预方式被个体化到每个行为改变者的实际需要，人们就不会因为个体需求与行为改变策略之间的脱节而时常退出了。

3.3跨理论模型能提供对行为改变进展的敏感测量

相对而言，传统的行为改变理论的测量结果只包含单一变量，且经常呈离散状态，并且传统的行动导向计划使用单一的、经常是不连贯的对结果的测量，任何达不到标准的行为进展都不会被承认。因此，传统的行为改变理论对行为改变可能产生的阶段变化缺乏敏感性。典型的进步没有包括在公开方式下容易观察到的行为变化，这在变化阶段的早期是一个重要问题。TTM通过变化过程对整个行为变化范围的认知、情感都形成一套较为敏感的结果测量，因此对行为变化的认识比传统的行动定向方法更有效。以戒除成瘾行为为例，运用传统的行为改变理论将不能发现一个个体的行为进步是从“前意向阶段”向“意向阶段”，或者从“意向阶段”向“准备阶段”转变，相反，TTM提出了一整套结构，形成一个多变量结果空间，包括自始至终对各个变化阶段的推进比较敏感的测量手段。这些结构来自决策平衡量表、自我效能或诱因，以及目标行为等，包括了正面的和负面的测量结果［37］ 。

3.4跨理论模型能支持一个更适当的评估结果

跨理论模型明确地关注于对行为变化结构的测量，为模型提供了一个强有力的干预基础，因而能够支持一个更适当的评估结果。TTM指出，干预的效果应该从人们在行为改变过程中所受到的影响来评估，即：人口影响率=参与率×成功率。以戒烟为例，按照TTM的阶段分析，问题行为的人口分布比例普遍为：前意向阶段40%，意向阶段40%，准备阶段20%。传统方法一般对准处于准备期的人口，如果成功率为30%，参与率为5%，则人口影响率为30%×5%=1.5%。而用TTM的方法，如果成功率同为30%，但参与率为60%，则人口影响率为30%×60%=18%［38］。 由此可知，基于TTM的干预方式具有既能保持高的成功率，又能有较高的参与率的潜力，这样对所有人口中有健康风险的个体的潜在影响急剧地增长。

4健康行为改变的跨理论模型的不足

尽管跨理论模型被广泛地应用在健康行为的改变中，并逐渐向管理、经济等社会生活领域扩展，但是研究发现该理论在实践应用中仍存在着许多不足之处。

第一，通过调查不能完全支持这五个变化阶段是坚固的结构。由于该理论所提出的五种阶段划分尚不清晰，在概念上尚存在含糊、不明确之处，因此对被试所处的变化阶段的测量不尽如人意，直接影响到预测和干预的效果。第二，对变化过程和变化阶段的两者之间关系的支持模棱两可。第三，跨理论模型在很大程度上是描述性的而不是解释性的。例如，不同锻炼阶段的特点是描述性的，某些过程也未经检验。第四，采用不同理论的结合去发展跨理论模式导致了这些理论在跨理论模型中出现互相不一致。例如，班杜拉所作的陈述中各阶段反映了其锻炼行为性质的变化并提供一个不变量和不可逆的结果。然而，人们在跨理论模型中各阶段变化的进步却是可逆的（例如，人们可能会反复），并且从一个阶段前进到另一个阶段没有反映出性质的变化［39］。 第五，绝大多数实证研究都仅选择正处于某一阶段的个体来考察该理论的有效性，而未探讨个体行为改变的整个过程。第六，与其他理论一样，该理论模型过分重视行为主体的认知过程，忽视了环境因素对行为改变的作用［40］。

事实上，TTM作为行为科学领域中的有发展潜力的理论模型，人们对它在理论上的期望超过了它在现实中经过验证的合理、有效的实验支持的证据数量，因此，TTM的理论模型的建构还需要在实际应用中不断地进行修正和完善。

5健康行为改变的跨理论模型研究展望

5.1研究范围和领域不断拓展

跨理论模型最初应用于戒烟行为［41］，在随后的20多年中，跨理论模型广泛应用于各种类型的健康行为改变研究中，包括：戒除物质滥用、控制体重、减少饮食中的高脂肪摄入量、防止癌变的X光照相、药物依赖、压力管理和紫外线过度照射等问题行为的改变［42,43］。这些问题行为大都来自医学临床和公共健康立场上，因为这些健康问题行为都和不断增加的病态、死亡率以及生活质量降低等问题密切相关［21］。随着TTM理论建构的不断成熟，基于TTM的研究已经发现了健康行为改变的一般规律，它为行为改变明确地提供了一个简明扼要的框架和一套行之有效的方法，推动了其研究范围从医学领域向社会其他领域的拓展，许多社会行为都可以运用这个模型。在管理领域，跨理论模型开始尝试运用于评估组织性变革［44］；在经济学领域，一个新的发展趋势是消费经济学家开始利用跨理论模型来进行健康的消费行为研究，帮助消费者向有益于经济发展和自身福利的方向转变他们的行为［45,46］ 。

5.2 模型的理论建构逐渐成熟

跨理论模型的理论架构经过不断的理论检验和实验验证目前已趋于稳定。对其结构效度、内部一致性和再测信度等结构性的研究，使这一理论模型的结构和变量逐渐稳定。确定了5个变化阶段，各个阶段有其完成目标的时间限制（通常为6个月），以及各个变化阶段都有向上或者向下转移变化的可能；同时确定了各个变化阶段贯穿着其特殊的变化过程的介入，已确定有10个变化过程伴随着决策平衡、自我效能和诱因而发生行为改变进展［47］ 。

5.3应用性研究取得显著进展

跨理论模型在健康行为改变的应用上，提供了一种有效的评估过程，了解行为改变者目前所处的行为变化阶段，提供与其变化阶段相匹配的行为变化过程，以决定介入的策略来促进行为改变的发生。大量的应用性研究已经证实了TTM在研究对象的募集、保持和进步等方面的显著进展，在应用与变化阶段相匹配的干预和前摄性的募集过程方面也有了很大的进步。研究者运用基于计算机的具体化、交互性的干预和追踪反馈，已经得到了令人欣喜的数据结果。建立基于跨理论模型的计算机专家系统，并在不同人群中开始使用［48］。此外，跨理论模型应用于健康行为改变的研究最显著的结果之一是，在参与者中，那些主动寻求帮助的被试和研究人员所募集到的被试之间在阶段匹配的计划中显示出来的相似性。如果与阶段相匹配的干预结果能够持续地被重复试验验证，健康促进计划将能够对完全处于健康风险中的人们产生空前的影响［20］。

6结语

跨理论模型作为综合性、组合性的健康行为改变理论模型，是在广泛借鉴多种理论并不断进行优化和完善的基础上形成的，这一特点决定了跨理论模型的开放性，决定了这个理论模型必须不断地汲取各种新的、有前途的理论思想。健康行为改变的跨理论模型的研究从建立至今不到30年时间，其理论架构仍在不断的完善和发展，研究领域在不断拓展，研究方法需要不断探索和更新。因此，对于健康行为的跨理论模型研究需要采取更加开放的态度，更加广阔的研究视野，运用更加灵活的研究方法，为健康行为发展提供积极有效的理论模型。

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