瑞替普酶用于急性心肌梗死治疗的有效性与安全性研究

[摘要] 目的 比较瑞替普酶（Reteplase，r-PA）与尿激酶（UK）静脉溶栓治疗急性心肌梗死（AMI）的疗效和安全性。 方法 将本院收治的56例急性心肌梗死患者分为瑞替普酶组（Reteplase组）和尿激酶组（UK组），分别予以瑞替普酶和尿激酶溶栓治疗，对两组冠状动脉再通率、并发症及不良反应发生率、急性期病死率等方面的数据进行统计分析。 结果 瑞替普酶组的血管再通率明显高于尿激酶组，同时明显降低了其急性期病死率（P < 0.05）。两组并发症及不良反应发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 瑞替普酶用于静脉溶栓治疗是安全、有效的。

[关键词] 瑞替普酶；急性心肌梗死；静脉溶栓；安全性

[中图分类号] R972 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（c）-0070-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久缺血而发生坏死[1]。采取何种方法快速开通梗死的冠状动脉，给予心肌有效的灌注，挽救坏死心肌，减小梗死面积已经逐渐成为近年来的研究热点。本文主要观察瑞替普酶在AMI静脉溶栓治疗中的冠状动脉再通率、并发症及不良反应发生率、急性期病死率，以探讨其疗效及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2012年6月共入选56例有溶栓适应证的、首次ST段抬高AMI患者，随机分为瑞替普酶（Reteplase）组28例，男性15例，女性13例，平均年龄（63.5±6.8）岁；梗死部位：前壁心梗（包括前间壁）10例，广泛前壁心梗4例，下壁心梗11例，下壁合并右室心梗3例；发病至溶栓时间（4.1±1.5） h。尿激酶（UK）组28例，男性18例，女性10例，平均年龄（62.4±8.2）岁；梗死部位：前壁心梗（包括前间壁）9例，广泛前壁心梗3例，下壁心梗12例，下壁合并右室心梗4例；发病至溶栓时间（4.5±1.7） h。两组患者在性别、年龄、梗死部位及发病至溶栓时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 入选标准

（1）持续胸痛大于30 min，硝酸甘油治疗后症状无缓解；（2）年龄≤75岁；（3）心电图显示相邻导联2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2 mV，且至少在一个对应导联上有对应性ST段下移>0.05 mV；（4）发病在12 h以内，若患者来院时已是发病后的12～24 h，而且仍有严重胸痛及心电图ST段抬高仍然明显者可入选。所有患者均签署知情同意书，并无溶栓禁忌证。

1.3 排除标准

（1）可疑主动脉夹层瘤；（2）2～4周内有活动性出血，做过外科手术，有创伤史或不能实施压迫止血的血管穿刺等；（3）有出血性脑卒中史及颅内肿瘤，或半年内有缺血性脑卒中史；（4）入院时严重且未控制的高血压 > 180/110 mm Hg；（5）心源性休克；（6）有出血倾向、出血性疾病、严重肝肾功能障碍及活动性消化性溃疡。

1.4 治疗方法

（1）溶栓前即刻嚼服阿司匹林300 mg，顿服氯吡格雷300 mg，常规记录18导联心电图，立即查血常规、尿常规、心肌酶谱、肌钙蛋白。凝血系列、肝功能、肾功离子、血糖，并查血型配血备用。（2）溶栓方法。Reteplase组：瑞替普酶18 mg（10 MU）溶于5～10 mL注射用水中缓慢静注（时间2 min以上），30 min后重复上量一次，注射时使用单独的静脉通路；UK组：尿激酶1 500 000 U加入0.9%氯化钠溶液100 mL中30 min内静脉滴注。（3）两组均给予AMI常规治疗，包括卧床休息、吸氧、硝酸酯类药物、低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林、他汀类降脂药、ACEI，部分患者用β-受体阻滞剂及抗心律失常药物等，对症处理合并症。

1.5 观察指标

（1）胸痛减轻及缓解时间；（2）心电图：溶栓即刻记录18导联心电图，溶栓后2 h内每半小时记录一次心电图，观察ST段回落的程度和时间；（3）有无再灌注心律失常；（4）溶栓前及溶栓后每隔2～4 h抽血一次测定心肌酶谱（包括CK、CK-MB和肌钙蛋白）至24 h；（5）并发症及药物不良反应观察：出血倾向（皮肤黏膜出血、呕血、咯血、血尿及颅内出血），严重心律失常，变态反应，心力衰竭，心源性休克，观察35 d内病死率。

1.6 疗效指标

冠状动脉再通的间接判别标准包括：（1）开始溶栓后2 h内胸痛缓解或消失。（2）开始溶栓后2 h内抬高的ST段回落≥50%。（3）开始溶栓后2 h内出现短暂的再灌注心律失常。（4）心肌酶谱CK-MB高峰提前至发病14 h内，肌钙蛋白峰值提前至12 h内。上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物的峰值提前最重要[2]，符合（1）、（3）两项者除外，其余符合上述任意两项条件者均可判定为再通。

1.7 统计学方法

采用SPSS 11.0软件包，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉再通情况

Reteplase组冠状动脉再通24例，再通率为85.7%，UK组冠状动脉再通14例，再通率为50.0%，两组再通率差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组病例35 d内病死率比较

Reteplase组共死亡1例，UK组5例，均为心脏性死亡，无卒中性死亡和非心血管性死亡。Reteplase组病死率明显低于UK组（P < 0.05）。

2.3 并发症及不良反应比较

出血是溶栓治疗最常见的不良事件。本研究两组均有出血的发生，二者之间差异无统计学意义（P > 0.05）。两组均未出现变态反应。两组患者的并发症包括了心律失常、心力衰竭、心源性休克，两者比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

急性心肌梗死治疗的关键是尽早、充分、持续地开通梗死相关血管（IRA），挽救濒死的心肌，保护心室功能。早期再灌注治疗不仅可减少并发症的发生率，而且能改善AMI患者的急性期和远期预后[3]。近年来经皮冠状动脉介入术（PTCA术）的快速发展使溶栓治疗在急性心肌梗死治疗中的应用有所减少，但在多数基层医院依然无法开展。而溶栓疗法作为经典传统的治疗方法，具有快速、简便、经济、易操作的特点，已成为基层医院首选治疗措施[4]。

临床资料显示，在急性心肌梗死冠状动脉溶栓治疗中，第一代溶栓药物（尿激酶、链激酶）不具有纤维蛋白特异性，它对血液循环中以及与血凝块结合的纤维蛋白（原）都起作用，可能引起严重出血，而冠状动脉开通率较低，一般只有50.0%～60.0%[5]。第二代溶栓药物阿替普酶对纤维蛋白具有特异性的亲和力，有较强的局部溶栓作用，冠状动脉开通率可提高至70.0%左右，但其半衰期短（3～5 min），需要持续静脉给药。瑞替普酶是目前国内上市的唯一第三代溶栓药物，具有纤维蛋白特异性，与阿替普酶相比半衰期延长3～5倍（11～16 min）。据报道，应用瑞替普酶溶栓后90 h时冠状动脉造影显示梗死相关血管开通率（TIMI2级）为83.4%，而阿替普酶组仅为73.3%（P < 0.05），瑞替普酶有较高的血管开通率，优于阿替普酶[6]。

本研究结果表明，瑞替普酶组冠状动脉再通率为85.7%，显著高于尿激酶组的50.0%（P < 0.05），而且病死率也低于尿激酶组（P < 0.05）。出血是溶栓治疗最常见的不良反应，与动脉导管插入及其他侵入性治疗的使用明显相关，由于局部止血栓子的纤维蛋白被溶解，所以在溶栓治疗期间，必须仔细观察有创操作部位有无出血[7-8]。本研究瑞替普酶组各种类型的出血发生率为21.4%，与尿激酶组的28.6%比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究病例数相对较少，结论有一定局限性，且对预后的评价仅局限于急性期的预后。故期待今后大规模、大样本研究以确定瑞替普酶用于AMI再灌注治疗的有效性与安全性，更好揭示瑞替普酶在AMI溶栓治疗中的作用。

总之，笔者认为，在院内溶栓治疗中瑞替普酶是一种有效的溶栓药物，具有给药方便、不良反应轻，为安全、有效的溶栓治疗提供了保证，必将逐渐取代第一代和第二代溶栓药物，尤其适用于在基层医院推广。

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（收稿日期：2012-11-02 本文编辑：郭静娟）