四肢血管吻合手术的观察与护理

【中图分类号】R649.19【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0498-02

四肢血管损伤（包括手指及大段肢体离断）是临床常见急症，近年来随着工农业生产的机械化程度提高以及交通事故的不断增多，此类伤也日渐增多。若处理不当，轻则功能障碍，重则终生残废。我科自2008年1月～2011年12月共收治67例四肢血管损伤患者，现将护理体会报告如下。

1术前护理

1.1全身情况：四肢血管损伤后出血量常常较大， 尤其从下级医院转来的患者――转运途中由于包扎不当等原因，失血量往往都超过预估。因此应特别强调重视接诊后的第一时间处理：包扎不彻底继续渗血者，必须立即重新加压包扎止血并临时予以简单的外固定，在此过程中也方便医生判断伤情。

1.2四肢大血管多数可经加压包扎止住血，但对股动脉、动脉及肱动脉引起的大出血不能用加压包扎止血时，应立即果断地使用止血带。但要标好止血带的使用时间，而且不宜过长，每隔1小时应放松1次，每次约10分钟。放松期间，应用指压法暂时止血。

1.3在以上止血的同时，选择22G留置针迅速建立两条以上静脉通路，尤其已有休克表现者，以保证输血、输液的顺利进行。

1.4尽早使用多功能监护仪，以动态监测重要生命体征：血压、心率和呼吸等变化。

1.5留置导尿以观察尿量，抽血标本并尽快送检、配血，在最短时间内完成术前检查。

1.6在等血库配血完成前，加快输液速度并输部分代血浆；同时密切观察患者意识改变：若在输血、补液过程中，有烦躁不安、淡漠、面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，应检查创面有无继续渗血及有无实质性脏器损伤可能。

1.7心理护理：血管伤患者常需急诊手术，突来的打击会令患者心里难以承受，加之局部创伤大、出血量多且疼痛较重，常常出现恐惧心理。同时由于缺乏专业知识， 担心血管吻合失败而致残；因而情绪低落、缺乏主动性而不积极配合治疗，从而产生自暴自弃或轻生念头。

故患者入院后尽快了解患者的心理状态，针对不同情况采取不同的心理护理，尤应注意患者情绪。以和蔼的态度，过硬的护理技巧赢得患者及其家属的信任。安慰和鼓励能帮其树立战胜疾病的信念，积极配合治疗和护理。耐心细致地讲解预后，避免消极暗示。

2术后护理

2.1全身情况：患者从遭受创伤到经历如此较大的手术后，常常失血较多而血容量不足导致血压下降，后者又使儿茶酚胺分泌增加直接导致血管收缩。所以低血压非常容易使血管吻合口痉挛栓塞，导致手术失败。因此，术后亦应及时补足血容量。

2.2术后继续用多功能监护仪动态监测重要生命体征：血压、心率、呼吸及血氧饱和度，开始每半小时测1次、待平稳后每两小时测量1次。

2.3天后这些重要生命体征若稳定可停止监测。准确记录24小时出入液量，尤应注意尿量及引流量的多少及性质变化。

2.4另外还应注意体温变化：由于血管吻合术后需要用扩张血管药，这可使体温上升1～2 ℃，应与受凉感冒、术后的吸收热及伤口感染等相鉴别。药物所致体温升高，停药后即恢复正常；若为伤口感染，一般在术后一周发生且白细胞总数及中性粒细胞升高，局部渗出物粘稠。

而感染可导致血管吻合口破裂而出血（当然血管缝合针数过疏也会导致），继发性出血大多发生在术后1 周左右（这和感染的时间是一致的）。因此术后床边必须备止血带及无菌敷料，密切观察如发生出血，立即止血并及时通知医生处理。

2.5保持恒定的室温也非常重要：因温度变化容易引起血管痉挛，室温过低或突然下降都会引起血管吻合口痉挛直至血栓形成，室温一般控制在24～25 ℃为宜。因吸烟可引起血小板粘着性增加，香烟中的尼古丁又可使血管收缩而减少血流，也可导致血管吻合口痉挛而影响患肢血运，故有吸烟史者一定要劝其戒烟。

2.6术后绝对卧床期间嘱患者多饮水，做深呼吸及有效咳嗽，饮食给予高蛋白、高热量和高维生素且易消化的食物，忌食生冷辛辣、油腻食品，嘱患者多食蔬菜、水果以防便秘。这些都是减少血管痉挛的重要因素。

2.7药物治疗：血管吻合术后常规抗炎、抗凝及抗痉挛处理。抗感染：术后采用广谱抗生素并注意给药时间间隔，以保证抗生素的有效血药浓度。抗凝采用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注每日2次，以预防血栓形成。

低分子右旋糖酐具有改善微循环、扩容及抗凝作用，少数患者用药后可能出现发热、寒战、胸闷、呼吸困难等不良反应。也可用低分子肝素，后者为有效的抑制血栓形成的新药，与普通肝素相比生物利用度高、半衰期长、出血及血小板减少等并发症少[1]。抗痉挛用罂粟碱30mg、妥拉苏林25mg交替肌肉注射，每6小时一次。

术后若未使用镇痛泵，麻醉作用消失后患者会感到伤口疼痛，术后24小时疼痛最为剧烈。疼痛除造成患者痛苦外，尚可引起血管痉挛，从而影响患肢血运及身体各器官的生理功能。因此，有效止痛、保证患者充足的休息和睡眠十分必要，采用杜冷丁50mg肌肉注射即可。

2.8局部情况。绝对卧床：取平卧位，患肢功能位外固定；抬高患肢，可垫枕使之略高出心脏水平10～15cm。不宜过度屈曲及受压，1周内不可随意翻身侧卧或坐位，以免影响吻合不久的血管痉挛。局部保温可用鹅颈灯或电热毯局部保温，以提高局部温度，以减少血管危象发生。灯与患肢的距离约10～30cm，温度不宜过高以免烫伤。

2.9密切观察患肢末端循环情况：指（趾）腹皮肤颜色、温度、毛细血管充盈反应及张力等，每小时观测1次。若皮肤苍白、皮温较低、毛细血管充盈时间延长或充盈反应不明显及张力较低，是动脉危象。此时多为动脉痉挛，可快速静脉滴注一支罂粟碱，若半小时后无改善立刻手术探查。若皮肤变紫、皮纹变浅或消失、皮温下降、指腹张力较大及毛细血管充盈时间缩短，系静脉危象。静脉危象多是吻合口栓塞，需立即报告医生处理。

2.10另外绝不可忽视患肢肿胀情况：血管修复手术往往时间较长，术后常有肢体肿胀，尤其缺血时间较长而又未同时行筋膜间隙切开者。此时通过抬高患肢以利于血液回流，循环仍不改善且患侧手指或足趾有被动牵拉痛，应立即报告医生急行深筋膜切开减压术，以防发生不可逆性筋膜间隙综合征的并发症。

2.11术后7-14天还应注意的是，若局部炎性反应较重或感染，最常在此期间发生血管破裂而大出血。血管吻合口受炎蚀，血管壁撕裂或缝线脱落。因此，虽然术后一周内平稳，但从第二周开始切不可麻痹大意。床旁常规备止血带，并经常观察伤口有无活动性渗血，交代陪人协助观察。直至术后2周，伤口愈合良好，如期拆线。

2.12心理护理：术后前3天肢体制动早期，患者情绪常很低落：缺乏主动性，不能积极配合治疗。3天后又担心手术失败，此时会有烦躁、缺乏耐心等。这就需要护理人员根据术后不同阶段、不同情况采取有效措施，以不同的心理护理，使患者能够保持心理平衡，帮助患者接受术后治疗及护理。