遗忘型轻度认知损害患者和非痴呆血管性认知的损害患者认知功能比较

【摘 要】目的：探讨遗忘型轻度认知损害（amnestic mild cognitive impairment, aMCI）和非痴呆血管性认知损害（vascular cognitive impairment-no dementia, VCI-ND）的认知缺损的特征。方法：本研究为病例对照研究。2006年10月至2007年3月在本院神经内科“记忆障碍”或“中风”门诊选取遗忘型轻度认知损害者10人、非痴呆血管性认知损害者12人，在社区退休老人中随机抽取16人为正常对照组。所有受试年龄在50～80岁之间，教育程度在初中及初中以上，全部完成头颅CT或核磁共振、简易精神状态量表（Mini-mental State Examination, MMSE）及成套神经心理测验。结果：三种记忆测验中，aMCI组各项记忆得分均为最低，aMCI组和VCI-ND组各项得分均低于正常对照组［如，复杂图形测验延迟回忆：正常组（18.8±9.5）、aMCI组（5.6±5.6）、VCI-ND 组（9.6±7.0），P

【关键词】 神经心理学； 量表； 轻度认知损害； 血管性认知损害； 执行功能；病例对照研究

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.02.001

中图分类号：R743.9，R749.13 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)002-0077-06

Comparison of Cognitive Functions in Patients with Amnestic Mild Cognitive Impairment and

Vascular Cognitive Impairment-no Dementia

YUAN Jing, GUO Qi-Hao@, FU Jian-Hui, HONG Zhen

Dep. Neurology of Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040

@ Corresponding author,Email: dr.省略

【Abstract】Objective: To investigate the cognitive impairment features in patients with amnestic mild cognitive impairment (aMCI) and vascular cognitive impairment-no dementia (VCI-ND).Methods:Sixteen normal elders, 10 patients with aMCI and 12 patients with VCI-ND were recruited. The normal elders wereselected from communities in Shanghai, while the aMCI and VCI-ND patients were selected from outpatient clinic. All participants ranged in age of 50~80 years, with education level of junior middle school or above, and they completed cranial CT or MRI and a series of neuropsychological tests. Results:In the three memory tests, aMCI group performed worst. The scores of both aMCI and VCI-ND groups were lower than that of the normal elders. For example, the delayed recall scores of the Rey-Osterrich complex figure test in the three groups were(18.8±9.5) (normal),(5.6±5.6)(aMCI) and(9.6±7.0)(VCI-ND)(P

【Key words】 neuropsychology; scale; amnestic mild cognitive impairment; vascular cognitive impairment-no dementia; executive function；case control study

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）和血管性痴呆（vascular dementia, VaD）是最常见的痴呆两大原因。近年来，越来越多的学者将重点转移到痴呆的临床前期阶段的研究，遗忘型轻度认知损害(amnestic mild cognitive impairment, aMCI)和血管性认知障碍（vascular cognitive impairment, VCI）是基于此提出的两大概念。2006年美国国立神经疾病和卒中研究所－加拿大卒中网联合颁布了血管性认知障碍的统一标准［1］，重新定义了血管性认知障碍是由血管因素导致的或与之相关的认知障碍。新的统一标准极大地拓宽了概念的范围，包括非痴呆血管性认知损害（vascular cognitive impairment-no dementia，VCI-ND）、血管性痴呆、混合性痴呆以及其他和血管因素相关的认知障碍。而主要针对痴呆前期的概念是VCI-ND。本研究旨在评价aMCI和VCI-ND在认知表现方面的相同和差异, 这对于明确血管性因素在认知障碍发生中的地位有一定的意义与价值。

1 对象与方法

1.1 对象

2006年10月至2007年3月在本院神经内科“记忆障碍”或“中风”门诊选取遗忘型轻度认知损害者10人［男7人，女3人，平均年龄（67±8）岁，平均受教育年限（13±3）年］、非痴呆血管性认知损害者12人［男6人，女6人，平均年龄（65±7）岁,平均受教育年限（11±3）年］，在社区退休老人中抽取16人为正常对照组［男7人，女9人，平均年龄（65±6）岁，平均受教育年限（13±2）年］。入组条件：近一月无焦虑、抑郁等精神障碍表现，没有严重躯体疾病，没有视力和听力障碍，对认知检查合作，简明精神状态量表（MMSE）大于或等于24分。所有受试年龄在50～80岁之间，受教育程度在初中及初中以上，婚姻状况为已婚，均为右利手。全部完成头颅CT或核磁共振检查及成套神经心理测验，并应用Xe-CT技术定量测定38例对象脑不同部位的局部血流量值（rCBF）。结果aMCI组影像学检查仅有程度不等的脑萎缩，无明确的腔隙性梗死灶或斑片状或弥漫性白质疏松表现。三组之间年龄、性别和教育程度差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

遗忘型轻度认知损害（aMCI）的诊断标准［2］:(1)有记忆减退主诉；(2)有记忆减退的客观证据，表现为听觉词语学习测验［3］的延迟回忆得分≤正常老人的“均数-1.5个标准差”；在本研究中为12个词语延迟回忆得分≤4分（50~60岁）、3分（60~70岁）、2分（70~80岁）；(3) MMSE（简易精神状态量表，Mini-mental State Examination）总分≥24分；(4)日常活动能力无显著缺损；(5)非痴呆，不符合美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）McKhann等编制的有关痴呆的诊断标准［4］。

非痴呆血管性认知损害（VCI-ND）的诊断标准：目前还没有国际公认的VCI-ND的诊断标准，本文使用的诊断标准是郭起浩教授根据文献资料结合aMCI的诊断标准制定的：(1)有获得性认知损害，如记忆减退或反应迟钝，有知情者证实，且病程超过3个月；(2)神经心理测验证实有认知功能减退，其测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5个标准差以下，在本研究中为连线测验B ［5］耗时数≥190秒（50~60岁）、220秒（60~70岁）、280秒（70~80岁）或Stroop色词测验C［6］正确数≤39个（50~60岁）、38个（60~70岁）、35个（70~80岁）；(3)MMSE［7］至少24分或Mattis痴呆评价表（DRS）［8］至少120分（在初中及以上受教育程度的情况下）；(4)工作、社交和日常生活能力不受影响或仅受轻微影响；(5)达不到血管性痴呆的诊断标准；(6)影像学表现为多个腔隙性脑梗死或大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底节），或广泛的脑白质病变，无明显的脑萎缩；(7)排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病。

1.3 工具

1.3.1记忆功能测试

1.3.1.1 听觉词语学习测验(auditory verbal learning test，AVLT)［3］

检查者读出12个双字组成的名词性词语，请受试听完后立即回忆，连续学习并回忆3次。在非言词测验间隔约5分钟后，回忆刚才的12个词语（称为“短延迟回忆”，即AVLT4），在非言词测验间隔约20分钟后，对12个词语作自由回忆（称为“长延迟回忆”，即AVLT5），最后检查者读出24个词语请受试回答是否记忆过（称为“再认”）。分析指标为每次回忆正确数。

1.3.1.2 Rey-Osterrieth复杂图形测验(Rey-Osterrich complex figure test，CFT)［9］

首先要求模仿图形（第一部分），在事先没有提醒的情况下约20分钟后回忆这幅图（第二部分）。总分为36分。其中第一部分反映的是视空间能力，第二部分反映的是对图形的记忆能力。

1.3.1.3 逻辑记忆测验(Logical memory test，LM)

选自韦氏记忆量表中文版（乙式）（WMS-RC）［10］的逻辑记忆分测验。从逻辑记忆分测验的3段小故事中选择第1个小故事作为测验内容，即刻回忆的操作同WMS-RC，增加20分钟后的延迟记忆，评分方法为20个故事要点，每个要点得1分，共20分。

1.3.2执行功能测试

1.3.2.1连线测验A和B(Trail Making Test,TMT) ［5］

该项是Halstead-Reitan成套神经心理测验中的一个分测验，连线测验B的原版本是要求数字和字母交替排列，我们使用的修订版是将数字包含在正方形和圆形两种图形中，要求被试连接数字时两种图形交替进行。分别记录完成时间、错误连接提醒次数、不能连接提醒次数、抬笔提醒次数，后3者组成错误总数。反映的是快速视觉搜索、视觉空间排序和认知定势转移能力。

1.3.2.2Stroop色词测验(Stroop Color Words Test,CWT) ［6］

该测验由3张卡片、每张50字、4种颜色组成。卡片A读颜色字，卡片B读单纯的颜色，卡片C要求读字的颜色而不是字本身。记录正确数、耗时数、立即改正数和延迟改正数。

1.3.2.3加减交替测验(Plus Minus Supersede Test,PMST) ［11］

该测验首先是20个数字加3，其次是要求20个数字减3，最后是要求50个数字交替加减3，记录正确数和耗时数。

1.3.2.4 语义相似性测验(Similatities Test,ST)

该测验共12题，模仿韦氏成人智力测验(WAIS)的相似性分测验自行编制。要求被试说出两样物品(如“飞机”和“轮船”)间的相似性，记录正确数［12］。

1.3.2.5 视觉推理测验(Visual Reasoning Test,VRT)

该测验共15题，设计原理同瑞文推理测验，要求被试按照不同规律把四格图填满，记录正确数［12］。

1.3.2.6 迷宫测验(Maze Tracing,MT) ［11］

要求被试画出3个由易到难的迷宫出来的路线。记录耗时数和错误数（包括因错误返回次数、触壁次数和抬笔提醒次数）。

1.3.2.7 谚语理解测验(Proverbs Test,PT) ［12］

该测验包括10个难易不同的汉语谚语，要求被试逐一解释，无法解释者进行选择回答，并说出对这个谚语的熟悉程度，分别记录自发解释、选择回答和熟悉性的总分。

1.3.3 视空间测验

Rey-Osterrieth复杂图形测验(CFT)［9］ 第一部分反映的是视空间能力。

1.3.4 流畅性测验

该测验最早出现在Spreen和Benton1969年编制的失语综合检查法中［13］，本文要求被试分别在1分钟内尽可能多地列举“动物”和“超市商品”的例子。记录正确数、错误数、重复数、亚类数（subcategory）、语义串联数(cluster)和类别之间转换数(switch)。如“苹果、香蕉、可乐、纯水、梨子、猪肉、草纸”，亚类数为4，串联数为2，类别之间转换次数4。

所有受试皆在经过统一培训的华山医院神经内科医生一对一的指导下完成测验内容，并对诊断检查的合作态度良好。

1.4 统计方法

采用单因素方差分析，然后采用 LSD法进行多重比较。以α＝0.05作为检验水准。

2 结果

2.1三组受试者的记忆功能测试评分比较

三种记忆测验中，aMCI组各项记忆得分均最低，aMCI组和VCI-ND组各项得分均低于正常对照组， VCI-ND组的词语延迟回忆得分高于aMCI组（表1）。

2.2三组受试者的执行功能测试评分比较

反应耗时数测验VCI-ND组完成时间均最长，其次是aMCI组；反应正确数测验VCI-ND组和aMCI组均较正常组差（表2）。

2.3三组受试者的视空间测试和流畅性测验评分比较

Rey-Osterrieth复杂图形测验模仿得分三组间差异无统计学意义［（34.6±1.8），（31.2±6.2），（30.8±8.3）；F＝1.917，P>0.05］。

表3显示：正常组列举超市商品个数正确数得分高于aMCI组；正常组列举动物个数正确数得分高于aMCI组和VCI-ND组，而列举动物语义串联数得分正常组和VCI-ND组高于aMCI组。

3 讨论

本研究通过以记忆和执行功能为主的认知功能评定，发现在三种记忆测验（词语记忆、逻辑记忆和图形记忆）中，aMCI患者的每项记忆得分均是最低的，VCI-ND得分介于aMCI和正常之间，并且从AVLT测验的每次回忆正确数的走势趋势上看，aMCI组的下降幅度是最为明显的，VCI-ND和正常组的曲线相对平缓，说明了aMCI患者学习新事物能力下降的主要原因是学习后信息保持能力的下降，即短时记忆受损程度较瞬时记忆更明显。而AVLT第4和5次回忆正确数在aMCI和VCI-ND两组比较中亦呈现出统计学差异，可见，词语延迟回忆不仅是aMCI和正常组区别的一个很好的参考指标，更可以被推广至aMCI和VCI-ND的比较。aMCI患者出现记忆功能损害可能和它的病理改变有关。有研究指出，aMCI患者显示海马区域的病理变化、在新皮层区呈现弥漫性的β淀粉样蛋白聚集形成的神经炎斑(SNPs) ［14］。另外，Sarazin等［15］人对251个aMCI患者进行了6个月到3年的随访，评估了包括自由回忆和线索回忆、言语流畅性、语义相似性、Stroop测验、连线测验等一系列神经心理测验，结果指出自由回忆和线索回忆对早期识别aMCI转化为AD有帮助。而AVLT的核心即是自由回忆和线索回忆。

本研究发现，在执行功能方面，和记忆表现正好相反，无论从严重程度还是覆盖的广度，VCI-ND组的表现在三组中均是最差的，几乎涵盖了所有的执行功能测验，包括反映优势抑制的Stroop色词测验，反映定势转换的连线测验A和B、加减交替测验、迷宫测验，反映概念形成的语义相似性测验、谚语理解测验和视觉推理测验。显然，VCI-ND的认知缺损模式中占主导地位的是执行功能障碍。执行功能受到损害的患者，智力、长时记忆和运动技能测验结果可以正常，但是整合协调这三者功能的能力受损，可以表现出行为和性格的改变［12］。执行功能主要反映的是额叶的功能。这个基于Alexander［16］和Cummings［17］等人关于皮质下－额叶回路的学说。IshiiH等［18］对497个社区老人调查发现脑血管疾病和MMSE得分无明显相关，但在完成连线测验B（TMT-B）的能力上有减退，并且认为执行功能损害是建立在皮质下额叶回路受损的基础上。O'Sullivan等［19］比较了MRI上有腔隙性梗死灶的受试者和年龄教育程度相匹配的对照组的认知测验，结果发现两组间有显著差别的测验主要是执行功能测验，而众多的执行功能测验中最具有鉴别价值的是连线测验和符号数字替换测验。Marshall等［20］对16个非痴呆的社区老人进行了头颅MRI和认知测验的检查，发现执行功能测验中的Stroop色词测验和皮质下损害的严重程度有显著的相关性，而无论即刻和延迟回忆都不具有相关性。这些结论都和本研究相一致。但是值得一提的是，执行功能不是一个单一的功能，它可以分成抽象推理、优势抑制、定势转换、计划、流畅性和工作记忆等多个亚领域，正如文献中所提到的符号数字替换测验是反映注意能力的，本研究中尚未涉及，另外考虑样本例数偏小，将在以后的研究中补足。

在众多的执行功能测验中，能够有效对aMCI和VCI-ND有区分作用的指标是TMT－B的耗时数。TMT反映的是快速视觉搜索、视觉空间排序和定势转换。既往我们的研究证实了TMT－A、B两部分可以用来识别轻度认知功能障碍和轻度阿尔茨海默病。现在通过VCI-ND和aMCI的比较，发现两者在TMT-B耗时数上亦有统计学意义上的差异，而TMT-A并没有呈现出相似的意义，由此可以提示VCI-ND在认知定势转换上存在较aMCI更突出的障碍。另外，在平均耗时数上，Cahn等［21］曾评估238例正常老人、77例AD危险人群和45例AD患者，TMT-B的平均得分分别为123.5秒、172.7秒和228.4秒。相比较而言，我们正常组和aMCI组老人完成绝对时间都有延长。这可能是由于中国有两种数字系统：阿拉伯数字和汉语数字，而大多数中国老年人不如西方人对阿拉伯数字敏感，也有可能方形和圆形两种图形较接近，受试者需要更多的时间去分辨，而不像字母与数字容易区别。

流畅性(Fluency)测验要求被试就某一语言或非语言范畴列举尽可能多的例子，检测命名能力、言语生成速度、短时和长时记忆，也反映被试的语义组织和提取策略，后者反映执行功能。用得最多的就是类别流畅性（说动物、超市物品的名称）、字母流畅性、语音流畅性等。本研究中，从类别流畅性列举动物和超市物品正确数的得分上看，aMCI较正常和VCI-ND个数显著减少（P分别是0.004和0.000），进一步观察其中的语义串连个数，也呈现出同样的趋势，提示了aMCI的记忆损害。另一方面，aMCI组在总数减少的情况下，类别之间转换次数却可以和VCI-ND组持平，提示了VCI-ND患者在类别转换能力上其实并不如aMCI患者。而类别转换能力是归属于执行功能部分。这从另一方面证实了VCI-ND的认知损害以执行功能损害为主。

参考文献

［1］Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards［J］. Stroke, 2006,37:2220-2241.

［2］Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al.Mild cognitive impairment［J］.Arch Neurol, 1999, 56:303-308.

［3］郭起浩，吕传真，洪震.听觉词语记忆测验在中国老人中的试用分析［J］.中国心理卫生杂志，2001，15（1）：13－16.

［4］McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology, 1984, 34:939-944.

［5］陆骏超，郭起浩，洪震，等.连线测验（中文修订版）在早期识别阿尔茨海默病中的作用［J］.中国临床心理学杂志，2006，14（2）：118-121.

［6］郭起浩，洪震，吕传真，等.Stroop色词测验在早期识别阿尔茨海默病中的作用［J］.中华神经医学杂志，2005,4(7)：701-704.

［7］张明圆.精神科手册［M］.上海: 上海科学技术出版社, 1999:433-439.

［8］Chan AS , Choi MK,Salmon DP. The effects of age , education ,and gender on the Mattis dementia rating scale performance of elderly Chinese and American individuals. Journal of Gerontology : Psychol Sci ,2001 , 56B(6) :356-363.

［9］郭起浩，吕传真，洪震.Rey-Osterrieth复杂图形测验在中国正常老人中的应用［J］.中国临床心理学杂志，2000，8（4）：205-207.

［10］龚耀先. 修订韦氏记忆量表手册［M］. 长沙:湖南医学院,1983.

［11］Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, et al. The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex "frontal lobe" tasks: A latent variable analysis［J］. Cognit Psychol, 2000, 41: 49-100.

［12］Lezak MD, Howieson DB，Loring DW. Neuropsychological assessment［M］. 4th ed. New York: Oxford University Press, 2004: 514-478.

［13］Spreen O，Benton AL. Neurosensory center comprehensive examination for aphasia［M］. Victoria: University of Victoria Neuropsychology Laboratory, 1995.

［14］Riley KP, Snowdon DA, Markesbery WR. Alzheimer's neurofibrillary pathology and the spectrum of cognitive function: findings from the Nun Study［J］. Ann Neurol, 2002, 51:567-577.

［15］Sarazin M, Berr C, De Rotrou J, et al. Amnestic syndrome of the medial temporal type identifies prodromal AD: a longitudinal study［J］. Neurology, 2007, 69(19):1859-67.

［16］Alexander GE, Delong MR，Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. ［J］. Ann Rev Neurosci, 1986, 9:357-381.

［17］Cummings JL. Vascular subcortical dementias: clinical aspects［J］. Dementia, 1994, 5:177-180.

［18］Ishii H, Meguro K, Yamaguchi S, et al. Prevalence and cognitive performances of vascular cognitive impairment no dementia in Japan: the Osaki-Tajiri Project［J］. Eur J Neurol, 2007, 14(6):609-616.

［19］O'Sullivan M, Morris RG, Markus HS. Brief cognitive assessment for patients with cerebral small vessel disease［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76(8):1140-1145.

［20］Marshall GA, Shchelchkov E, Hendrickson R, et al. Cognitive correlates of brain MRI subcortical signal hyperintensities in non-demented elderly［J］. Neurology, 2004, 62(7):323.

［21］Cahn DA, Salmon DP, Butters N, et al. Detection of dementia of the Alzheimer type in a population-based sample: Neuropsychological test performance［J］. J Int Neuropsychol Soc, 1995（1）:252-260.

2008-04-07收稿，2008-10-06修回