遗传性球形红细胞增多症的诊断与治疗

遗传性球形红细胞增多症(HS)是一种遗传性溶血性贫血,以不同程度贫血、间发性黄疸、脾肿大、球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征。

病因和发病机制

本病是由于调控红细胞膜蛋白的基因突变造成红细胞膜缺陷所致,大多数为常染色体显性遗传,少数为常染色体隐性遗传。

病因为红细胞膜架结构异常和收缩蛋白缺陷,导致细胞膜不稳定,使红细胞膜表面积减少,同时水分和钠离子进入胞内增多,使红细胞由双凹盘形变成球形,球形红细胞脆性增加而柔韧性下降,易胀破而溶血;通过脾内微血管时易被破坏而溶解,发生血管外溶血。

临床表现

贫血、黄疸、脾肿大是本病三大特征,而且在慢性溶血性贫血的过程中易出现急性溶血发作。发病年龄越小,症状越重。新生儿期起病者出现急性溶血性贫血和高胆红素血症;婴儿和儿童患者贫血的程度差异较大,大多为轻至中度贫血。黄疸可见于大部分患者,多为轻度,呈间歇性。几乎所有患者有脾肿大,且随年龄增长而逐渐显著,溶血危象时肿大明显。肝脏多为轻度肿大。未行脾切除患者可并发色素性胆石症,较常见于年长儿,

在慢性病程中,常因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发溶血危象,即贫血和黄疸突然加重,伴有发热、寒战、呕吐,脾肿大显著并有疼痛。病程中还可出现再生障碍危象,表现为以红系造血受抑为主的骨髓造血功能暂时性抑制,出现严重贫血,可有不同程度的白细胞和血小板减少,此危象与微小病毒感染有关,呈自限性过程,持续数天或1～2周缓解。

实验室检查

存在红细胞破坏增多及红系造血代偿性增加的依据。

外周血象贫血多为轻至中度,发生危象时可呈重度;网织红细胞升高;红细胞平均体积(MCV)和平均红细胞血红蛋白含量(MCH)多正常,红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)可增加;白细胞及血小板多正常。外周血涂片可见胞体小、染色深、中心浅染区消失的球形红细胞增多,是本病的特征,大多>10%。仅少数病人球形红细胞数量少或红细胞形态改变不明显。

红细胞渗透脆性实验大多数病例红细胞渗透脆性增加,0.50%～0.75%盐水开始溶血,0.40%完全溶血。24小时孵育脆性试验则100%病例阳性。

其他红细胞自身溶血试验阳性,加入葡萄糖或ATP可以纠正。骨髓象示红细胞系统明显增生,但有核红细胞形态无异常。酸化甘油试验阳性。采用SDS-PAGE凝胶电泳或放射免疫法测定膜蛋白含量有助于判断膜蛋白的缺陷。分子生物学方法可确定基因突变位点。

诊断标准

根据贫血、黄疸、脾大等临床表现,外周血球形红细胞增多,红细胞渗透脆性增加即可作出诊断,阳性家族史更有助于确诊。感染可引发急性溶血者需视为可疑患者。此外需注意:①少部分患者可无球形红细胞增多,此时需做红细胞渗透脆性实验,如增高可帮助诊断;如常规红细胞渗透脆性实验阴性,则应作孵育后红细胞渗透脆性试验,通常100%病例阳性。②骨髓细胞学检查对本病无确诊意义,但如为增生性贫血骨髓象,有支持诊断意义。③铁缺乏时红细胞渗透脆性可降低,当本病合并缺铁时,红细胞渗透脆性可能正常。④自身免疫性溶血患者既有溶血的表现,球形红细胞亦明显增多,易与本病混淆。⑤轻型HS溶血发作时可误为黄疸型肝炎,但黄疸型肝炎呈急性起病,病程较短,肝功能异常较严重,肝炎病毒阳性,一般无贫血,应注意鉴别。⑥本病新生儿发病时,可出现新生儿高胆红素血症,故在分析新生儿高胆红素血症的病因时,应考虑本病。

治疗

一般治疗注意防治感染,避免劳累和情绪紧张,适当补充叶酸。

防治高胆红素血症见于新生儿发病者,及时予蓝光治疗。

输注红细胞贫血轻者无需输红细胞,重度贫血或发生溶血危象时应输红细胞。发生再生障碍危象时除输红细胞外,必要时可输血小板。

脾切除或大部分脾栓塞脾切除对常染色体显性遗传病例有显著疗效,术后黄疸消失、贫血纠正,不再发生溶血危象和再生障碍危象,红细胞寿命延长,但不能根除先天缺陷。手术在5岁后进行,因过早切脾可降低机体免疫功能,易发生严重感染。若反复再生障碍危象或重度溶血性贫血致生长发育迟缓,则手术年龄可提早。切脾时注意有无副脾,如有应同时切除。为防止术后感染,应在术前1～2周注射多价肺炎球菌疫苗,术后应用长效青霉素预防治疗1年。脾切除术后血小板数于短期内升高,如Plt>800×109/L,应予抗血小板凝集药物,如潘生丁等。近年开展大部分脾栓塞治疗HS,可以减轻免疫功能的下降,近期疗效良好,远期疗效有待进一步观察。