认知疗法治疗偏执型人格障碍

[摘要]目的探讨认知疗法对偏执型人格障碍的治疗作用。方法按照认知疗法步骤，对偏执型人格障碍患者进行治疗。结果 患者症状得到缓解，社会功能恢复。结论使用认知疗法治疗偏执型人格障碍有效。

[关键词]偏执性人格障碍；认知疗法；核心信念；自动思维

偏执型(paranold)人格障碍，主要特点是敏感多疑，容易与人产生对立。这种人格实际并不少见，但其发生率很难调查，据国外报道，男性多于女性，主要表现是对别人有一种普遍的、无法理解的多疑倾向，认为别人总是在贬低或威胁自己，对自己不公平、不信任或不忠实。因而自己也不相信别人。而且容易因为觉得自己吃了亏而激怒。因为多疑，所以不易与别人建立良好的人际关系，包括自己的家人在内。偏执型人格的人很少有自知之明，对自己的偏执行为持否认态度，因此在社会上人数和比例不详。据1988年上海市青少年心理卫生调查资料表明。这种人格障碍的人数占心理障碍总人数的5，8％，实际情况可能要超过这个比例。在调查研究中还发现，偏执型人格障碍患者中以男性较多见，且以胆汁质或外向型性格的人居多。

1　案例介绍

患者，男，25岁，独生子，待业在家。因人际交往问题于2006年6月20日前来咨询。患者自卑、敏感、多疑，父母对其教育严厉。小学四、五年级时被同学打，从此害怕高个子、强壮的同学。初中时每年转学1次，都因为与同学关系不融洽。初中毕业后上了中专学习计算机专业，后又到北大青鸟学习1年。毕业后断断续续工作1年半。一直待业在家至今。除了父母没有其他朋友。

患者不敢自己到公共场合，认为周围的人都针对自己。患者乘坐公交车时，当有高大的人站在自己身边并挤到自己时，心理会恐惧和不舒服，不舒服时会伴有胆疼。患者认为这个人是有意欺负自己，但自己不是他的对手，只好忍耐。自认为走在哪都有人看自己。所以不愿出门。在家时，如果白天楼下有人大声讲话，也会认为是在针对自己，想提醒说话的人小声点，又不敢，怕与人争吵。患者总是怀疑周围人与自己交往的意图，认为自己是个有素质的人。不愿去与没素质的人交往。患者还认为因为没有工作，亲戚朋友都瞧不起，一定要找一份稳定的、工资高的、工作环境好的的工作，否则宁可在家待业。

根据《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD－2－R)中偏执型人格的特征描述；①广泛猜疑，常将他人无意的、非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视，或无足够根据，怀疑会被人利用或伤害，因此过分警惕与防卫。②将周围事物解释为不符合实际情况的“阴谋”，并可成为超价观念。③易产生病态嫉妒。④过分自负，若有挫折或失败则归咎于人，总认为自己正确。⑤好嫉恨别人，对他人不能宽容；⑥脱离实际地好争辩与敌对，固执地追求个人不够合理的“权利”或利益。⑦忽视或不相信与患者想法不相符合的客观证据。因而很难以说理或事实来改变患者的想法。患者的症状符合上述项目中的第1、2、4、7项，诊断为偏执型人格障碍，

患者SCL－90测试，其人际关系敏感性、偏执、敌意3项的值均超过3分(一般以超过2分为心理不健康)。

2　案例分析

2.1　核心信念“人们都是心怀恶意和虚伪的”，“如果他们有机会就会欺负我”，“没有人值得信赖”。由于这些假设，患者关注于欺骗和人际交往中的伤害，推断出警惕欺骗和心怀恶意是必须的。

2.2　认知模式见附图。

2.3　患者的核心信念的形成在小学五年级时，患者在游戏机厅屡次被抢钱，开始害怕比自己大的同学，同时得出软弱会被欺负。后来高年级同学强迫其偷自行车，患者不愿意干，高年级同学就打他，强化了患者的信念，初中时转学到了新学校，患者装出很强大。很能打的样子。同学都很怕他。但一段时间后。在1次与同学打架时，患者又1次被打，从此经常被打，患者只得转学。同样事的循环重复发生，患者的信念不断被强化。初中毕业后患者到中专学计算机专业。由于对周围的同学都怀有敌意，且敏感多疑，所以人际关系不好。患者不能客观自我定位，对工作要求高，因此一直找不到合适工作，长期闲置家中，亲戚朋友经常旁敲侧击劝他找工作，不要再靠父母养活，患者认为大家都瞧不起自己，对他人不信任的核心信念得到不断强化。

2.4　患者的态度、规则和假设 比患者的核心信念更需要修订的是他的中间信念。这些态度、规则和假设及核心信念一起产生于相同的情境下。患者通过与亲戚和周围其他人的交往，产生了以下的态度和规则：“我要装作很强大，这样别人就不会欺负我”，“我不同没素质的人交往，因为我是个有素质的人”。因为这种情境与他的核心概念有关。患者不能完全清晰表达这些中间概念。但是，这些信念仍然影响他的思维和指导他的行动。

2.5　患者的策略 害怕被人欺负的信念使得患者总是十分痛苦。故采取了一些行为策略，从而保护自己摆脱这种痛苦。这也许能从他的中间信念中了解到，患者回避与他人交往，独自呆在家中，或者装出很强大的样子，以避免被人欺负。

2.6　患者的自动思维 尽管患者不能清晰表达这些核心信念和中间信念(直到接受治疗前)。但他至少在特殊的情境下对他的自动思维有所意识。例如每到一个新学校。患者都会渴望同学交往融洽，他知道不是所有人都会欺负他，但多数时候仍装出强大的样子，一旦发生争吵被打后，患者的自动思维就会启动，认为周围的同学都是恶意的，不可信任的。人际关系就会紧张。偶尔有同学接纳患者，他会怀疑同学的用心，是不是在利用自己。不能与他人融洽相处，患者认为是因为周围同学没有素质，而自己是有素质的人，不屑与之为伍。

3　治疗方法

3.1　认知提高法 由于患者对别人不信任、敏感多疑，不会接受任何善意忠告，所以首先与他建立信任关系，在相互信任的基础上交流情感，向他全面介绍其自身人格障碍的性质，特点、危害性及纠正方法，使其对自已有一正确、客观的认识，并自觉自愿产生要求改变自身人格缺陷的愿望，这是进一步进行心理治疗的先决条件。

3.2　增加患者的自我效能感 患者强烈的警觉性和防御性是核心信念的产物，保护他的安全是必要的，如果升高患者有关情境问题的自我效能感是可能的，那么他就能十分自信地处理周围人提出的问题，认识到强烈的警惕和防御是不必要的，使其警惕和防御性能部分下降，并大大减少患者症状的严重度，使得更容易通过传统的认知治疗技术去了解患者的认知，并且更有可能劝说患者尽力用另一种方法去处理人际关系。因此。首先增加患者的自我效能感。

3.3　指导患者识别自动思维 首先识别患者在会谈当中产生的自动思维。其次通过回忆、想象、角色扮演或假设的方式引导患者对会谈之间所遇到的困境或曾有过的自动思维进行识别。识别患者自动思维的最佳时机就是咨询师在会谈中注意到有情感变化的时候。对患者出现的语词或非语词性的线

索保持警觉至关重要。这样才能够引导出“热性认知”(hotcogmtlon)。也就是在会谈当中出现的与患者的情绪变化联系的重要自动思维和想象。识别热性认知之所以重要是因为它们在概念化当中非常关键。总的来讲，这些充满情感的思维是我们要解决的最重要的问题。

3.4　用提问方式评价自动思维在引导了自动思维，肯定了它的重要性和对人的困扰，并且确认了它所伴随的反应(情绪的、生理的和行为的)之后，咨询师就会帮助患者评价它。然而，他不会直接去挑战患者的自动思维，原因有两个：第一。他事先并不知道是否所有的自动思维都是歪曲的；第二，直接地挑战违反了认知治疗的基本原则，也就是协作原则：咨询师与患者共同检查自动思维，检验其有效性或有用性。并产生更为适应性的反应，咨询师一般采用提问方式引导患者，针对自动思维提出问题并具体化，或者改变提问方式来帮助获得更有效的认识，从询问思维的有效性人手，然后将重点转移到患者隐含的信念，最后提出开放式的问题来评价提问的效果并估计是否需要进一步处理该自动思维。

3.5　布置家庭作业家庭作业是认知治疗必不可少的一部分，家庭作业完成得好，可为患者提供更多的自我教育机会，收集更多的资料，检验他的思想和信念。纠正他的思维和验证新的行为。家庭作业可检验在治疗过程中所学到的东西增加自我疗效感。第一次会谈中，帮助患者制定他的目标单和进行积极的自我陈述日记。接下来的几次咨询中，用家庭作业加强患者对自动思维的评估和反应。当认清重要的假设和信念时，患者发现复习一个完整认知概念表是有用的。信念矫正前后。患者将逐步经历行为改变：练习新技能，练习“仿佛”技术，通过行为实验检验思维和信念。在最后的咨询阶段，家庭作业应服务于预后和复发预防。

3.6　人际交往技能训练 鼓励他们积极主动地进行交友活动。在交友中学会信任别人，消除不安感。交友训练的原则和要领是：首先，真诚相见，以诚交心。要相信大多数人是友好的和比较好的，可以信赖的，不应该对朋友，尤其是知心朋友存在偏见和不信任态度。必须明确，交友的目的在于克服偏执心理，寻求友谊和帮助。交流思想感情，消除心理障碍。其次，交往中尽量主动给予知心朋友各种帮助，这有助于以心换心，取得对方的信任和巩固友谊。尤其当别人有困难时，更应鼎力相助，患难中知真情，这样才能取得朋友的信赖和增强友谊。再次，注意交友的“心理相容”原则。性格、脾气的相似和一致，有助于心理相容，搞好朋友关系。另外，性别、年龄、职业、文化修养、经济水平、社会地位和兴趣爱好等亦存在“心理相容”的问题。但是最基本的心理相容的条件是思想意识和人生观价值观的相似和一致，所谓“志同道合”，这是发展合作、巩固友谊的心理基础。

4　咨询结果

经过为期1年多的咨询。患者自己感觉情绪轻松，多数时候能客观地看待周围的人和事，如果说以前是100％不相信他人，现在已降至30％不相信他人。与家人和亲戚的关系得到明显改善，咨询结束时，患者成功的被一家公司聘用，与同事相处融洽。咨询师观察患者谈话较为客观，与他坐公交车出门，患者不再紧张，周末也能主动约朋友一起出来玩。

咨询结束时SCL－90置表测试，人际交往敏感性、偏执、敌意3项的值在2分以内，属正常范围。咨询取得一定成效，可以结束咨询。

5　讨论

在很大程度上，患者偏执的观点不是提出干预方法的主要依据。相反标准的认知行为干预被用来解决患者的其他问题。认知行为疗法特别注重去发展咨询师和患者的关系，工作重点是在咨询早期故意增加患者的自我效能感，在咨询后期使用认知技术和行为实验直接挑战患者存在的偏执信念。作者的经验是，这种典型的策略有助于其他干预和在咨询早期改善偏执症状，通过升高自我效能感来减少警觉。咨询中通过指导患者识别自动思维，用提问方式评价自动思维、布置家庭作业、人际交往技能训练等方法，改善患者处理焦虑和人际关系问题的能力，发现别人的目的和意图的更切实的感知，不断增加对别人观点的认识，所有这些将导致人际关系冲突的改变。患者主要的“人格改变”发生在接受咨询结束时各方面的问题在一定程度上得到改善。