损伤控制性外科对十二指肠损伤的应用价值

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.027

基金项目：河南省科技厅科研项目（102102310114）

通信作者：朱长举，Email：

严重的十二指肠损伤常伴有腹腔其他器官损伤，且患者多有难以控制的出血及污染，机体的生理机能紊乱。此时，手术治疗仍是最重要的治疗方式。但是，一次性的、比较大的确定性手术会加重患者的内环境紊乱，给患者带来新的创伤和打击[1]，所以，虽然手术成功了，患者却最终死亡。损伤控制性外科理念[2]（damage control surgery，DCS）主张通过简捷的方式维持患者的生命状态，ICU纠正低体温、酸血症及凝血功能紊乱，最后通过确定性手术来挽救患者的生命。DCS理念已经广泛应用于临床，且效果显著。本研究主要探讨DCS理念在严重十二指肠损伤中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2006年1月至2013年12月间收治的49例十二指肠损伤患者的资料，入院时均伴有不同程度休克，表现为低血压、凝血功能障碍、体温低于35℃、有代谢性中毒，符合DCS指征。按照患者病情及DCS治疗原则，主动将患者分成DCS处理组和常规治疗组。两组患者的一般资料见表1，十二指肠创伤程度分级按AAST分级，如表2。

1.2 方法

在DCS治疗组中，按照DCS先救命后治伤的治疗原则，入院立即建立静脉通道进行抗休克处理，同时迅速进行剖腹探查，并且以简捷有效、省时的手术方式优先控制危及生命的主要创伤。首先控制腹腔出血和腹腔污染，对于小血管出血或细末出血给予结扎或电凝止血，脾、肝脏挫裂伤给予修补或纱垫填塞，严重者行切除术或部分切除术；合并胃肠道其他部位损伤的先行修补或造瘘，并进行充分胃肠减压和引流，预防感染。术后经过在ICU继续稳定病情，待条件允许时择期行确定性手术治疗。不符合DCS指征的患者及适合DCS适应证的常规治疗组患者不遵循DCS原则，采用一次性确定手术治疗，术后ICU复苏或普通病房治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher检验，以P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

在DCS治疗组中，4例患者死于术后多器官功能衰竭，1例死于术后腹腔严重感染，病死率为15.6%（5/32）；在常规治疗组中，死亡4例，病死比为

4∶17，其中2例外院转入患者死于难以控制的感染性休克和出血，1例于确定性手术后出现肠瘘，在退管及穿刺置管后死于多器官功能衰竭，1例因合并严重颅脑损伤死亡。两组患者总体病死率比较，常规治疗组病死率高于DCS处理组，差异具有统计学意义（P< 0.05）。DCS处理组术后有10例出现并发症，常规治疗组有7例出现并发症，两组患者总体并发症发生比分别为31.2%（10/32）和7∶17，差异具有统计学意义（P< 0.05）。

3 讨论

十二指肠损伤的严重程度及损伤距治疗的时间是影响预后的重要因素，损伤距治疗的时间越长病死率越高[3]。创伤后常表现为体温低、凝血功能障碍及酸中毒等，此时患者在生理上已达极限状态，确定的急诊手术可能使患者内环境更加紊乱，病死率高[4]。采取何种快速措施挽救患者生命是一个重要问题，损伤控制性外科的治疗理念很好地解决了这个难题。

DCS的概念是由Stone在1983年第一次提出，并得到不断发展，认为患者的预后由患者的生理极限决定，解剖关系的恢复并不是最重要的[5]。可以分为三个时期[6-8]：一期简化手术治疗，主要是控制出血、感染和减轻腹内高压症等；二期ICU复苏，就是简化治疗后在ICU进一步纠正患者的低体温、酸中毒及凝血功能紊乱等，表现为T50 s此三项被称为致死三联征，也是纳入DCS治疗的适应证；第三期在患者的生命体征平稳后行确定性手术治疗。

DCS理念在十二指肠损伤的医治过程中运用得还较少，在本治疗组中，有49例患者符合DCS适应证，只有32例患者被采用DCS措施救治，与常规治疗组相比，采用DCS处理组的患者总体病死率低，说明DCS理念对十二指肠损伤的救治有重要意义。

依据DCS理念，目前对于不同部位、不同程度的十二指肠损伤应采取什么样的术式还没有统一的标准，查阅相关文献，并结合笔者的临床经验，笔者认为，应根据患者病情，并依据DCS原则采取不同的手术方式：①对于1、2级十二指肠挫裂伤，不伴有严重胰腺损伤患者仅行十二指肠修补术，胃造瘘置管于十二指肠裂口处，同时留置鼻胃管；②对于破裂口周径大于50%的患者，如若裂口较规整污染较轻，可行修补术；如若水肿较重，裂口不易修复，可以在十二指肠近远端用闭合器闭合，胃造瘘置管，空肠双腔造瘘置管以利于十二指肠减压和营养支持，胆总管T管外引流，伴有主胰管损伤的还需结扎近端胰管，远端置管引流。避免复杂费时的确定性手术带来的生理打击。有报道称[9]：对于壶腹部及主胰管未受损伤的可以行改良Cogbill术，可以降低病死率，具体手术方式为：切开胃前壁，用可吸收线在胃十二指肠交界处行黏膜缝合，闭合十二指肠，同时置管，用于减压及给予营养。虽然这种术式有自行再通的好处，但是也存在未愈先通的风险。对于严重十二指肠损伤伴有胰头毁损的患者，在上述术式的基础上行胰腺清创缝合术，扎闭近端主胰管，远端胰管置管外引流，创面放置黎氏双套管持续冲洗引流。快速完成手术，以免加重内环境紊乱，使生理极限难以逆转。术后迅速转入ICU，输注血浆、冷沉淀及凝血因子等纠正凝血功能障碍，输注红细胞和胶体溶液等纠正低血容量休克，给予患者复温并纠正酸中毒，从而迅速消除“致死三联征”。术后使用生长抑素，给予患者肠外营养，在生理条件许可时行胃肠液回输，待患者病情平稳即行确定性手术。

本治疗组内，有9例患者死亡，分析原因有三：一是首次接诊医院医疗条件相对较差；二是病情确实严重，再加上手术本身使机体生理环境更加紊乱；三是基础疾病加重病情。有研究称，在患者病情完全稳定后再行手术治疗可以明显降低确定性手术风险[10]。笔者认为只要患者一般情况稳定，就应立即实施确定性手术，因为患者胃肠道仍不连续，时间越长容易导致组织间的黏连及营养不良等。本组32例患者分别于48 h至1周内再次手术。主要是去除止血纱垫，再次进行仔细腹腔探查，并进行损伤严重程度评价，恢复胃肠道的通畅，对于其他联合伤一并给予相关治疗。

综上所述，应用损伤控制性外科可以减少“致死三联征”的发生，提高了十二指肠损伤的抢救成功率，值得在临床进一步推广。但在适应征及具体的手术方式上还缺乏统一的认识，应依据损伤的严重程度和部位采取相应的手术方式。必须注意的是，与常规治疗组比较，采用DCS治疗的患者可能在ICU时间长、需多次手术及费用高等问题。

参考文献

[1]刘国辉，康新，陈功，等. 损伤控制性理论在胰腺横断伤合并十二指肠损伤患者中的应用[J].中华急诊医学杂志，2012，21（4）：428-430.

[2] 李甫强，万凯明，等.闭合性十二指肠损伤的早期诊断和损伤控制性处理[J].中华急诊医学杂志，2013，22（1）：84-86.

[3] Heyn J， Ladurner R， Ozimek A， et al， Diganosis and pre-operative management of multiple injured patients with explorative laparotomy because of blunt abdominal trauma[J]. Eur J Med Res， 2008， 13（11）： 517-524.

[4]王一镗.严重创伤救治的策略一损伤控制性手术[J].中华创伤杂志，2005 21（1）：32-35.

[5] 黎介寿.对“损伤控制性外科”的理解[J].中华创伤杂志，2009，25（1）：3-5.

[6] 李宁.论“损伤控制性外科”理念在胃肠外科中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2011，33（4）：12-15.

[7] 黄志强.损伤控制：外科学新进展[J].中华急诊医学杂志，2011，20（7）：677-678.

[8]CW Kam， CH Lai， SK Lam， et al.What are the ten new commandments in severe polytrauma management ？[J].World J Emerg Med， 2010，1（2）：85-92.

[9] 陈仿，陈宁波.34例严重胰腺损伤的损伤控制性外科治疗[J].临床外科杂志，2010，18（7）：451-452.

[10] 朱仁武，顾叶春.损伤控制性外科理念应用于胰十二指肠损伤的处理[J].中华胃肠外科杂志，2013，12（12）：1187-1190.

（收稿日期：20140417）

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