胃Dieulafoy病3例临床分析

胃Dieulafoy病是一种罕见的胃部疾病，易引起上消化道出血，且出血量大，易反复，因是动脉性出血，出血部位隐匿，常导致休克，危及生命，下面就我院收治3例患者总结如下：

出血部位隐匿，常导致休克危及生命，下面就我院收治的3例患者介绍如下：

1病例介绍

病例1，患者，男性，64岁，自2002年以来先后4次大量呕血，解柏油样便。首次出血于2002年5月8日，胃镜检查提示十二指肠球部溃疡，剖腹探查发现十二指肠球部前壁5mm×5mm溃疡，未见活动性出血，行胃大部切除术。术后第五天再次呕血，解柏油样便，第二次剖腹探查见吻合口无活动性出血，残胃黏膜呈广泛小点状渗血，缝扎较大点状渗血。术后恢复好，17天后出院。2003年8月1日第3次出血，胃镜示出血性残胃炎，保守治疗出血停止。2004年6月21日第四次出血，胃 镜示残胃后壁4mm糜烂面上一动脉突出呈喷射状出血，周围黏膜正常。诊断为胃Dieulafoy病，给予局部注射硬化剂，出血停止，随访至今，无再出血。

病例2，患者，男性，23岁，无明显诱因出现大量呕血解柏油样便5天，2004年11月6日入院。首次胃镜检查示胃体胃窦出血性胃炎，内科保守治疗，出血未停止。一周后再次胃镜检查示小弯侧胃前壁距离贲门5mm处有一小动脉喷血，疑Dieulafoy病，急诊剖腹探查，见距喷门5mm处胃前壁小弯侧有一1.2cm动脉喷血，楔形切除该处胃壁。术后恢复好，病理报告为Dieulafoy病，2周后出院，随访至今，无再出血。

病例3，患者，男性，70岁，无明显诱因出现大量呕血，解柏油样便1天，2006年7月26日入院，首次胃镜检查示胃小弯后壁距离贲门2cm处有一1cm*1cm大小溃疡，较表浅。诊断为高位胃溃疡，给予内科保守治疗，但仍反复大量呕血，第2天出现失血性休克，急诊剖腹手术，术中见胃小弯后壁距离贲门2cm处有一黏膜糜烂面约1cm*1cm,中央有一直径约1.8mm的小动脉出血，予“8”缝扎止血。14天后出院，随访至今，无再出血。

2 讨论

2.1病因与病理

正常情况下胃供血动脉进入胃壁后分支逐渐变细，最终在胃黏膜下形成毛细血管网。胃Dieulafoy病（恒径小动脉）一般认为是一根异常增大的黏膜下动脉迂曲穿行于胃黏膜下的先天性血管畸形，有学者认为它介于血管丛异常与真性血管瘤之间，也有人认为该处胃黏膜萎缩或被腐蚀，黏膜下恒径小动脉，经常摩擦以至破裂出血[1]。病变主要位于胃左动脉供血区（贲门下6cm，范围占80%），以该动脉入胃点附近最常见。病理检查可见深达黏膜肌层小圆形或椭圆形溃疡以及一恒径破裂动脉。病变动脉呈完整三层结构，外膜，中膜和内皮层。中膜常肥厚发达，而环形肌纤维可减少或消失，内膜可变性和坏死，继发不典型增生，可有血栓附着。血管偶有硬化表现及轻度炎症现象。破裂血管也可无任何异常改变。

2.2临床特征

本病临床特征为：（1）常见于中年男性，40-60岁多见，少有前驱症状或溃疡病史，汹酒是最常见诱因。（2）突发难治性上消化道大出血，出血呈周期性变化。（3）常在胃左动脉供血区存在单纯性动脉动脉动脉细小浅表溃疡，中央动脉直径1.8mm-2mm，可见波动性出血或血栓堵塞[2]

2.3诊断

目前为Dieulafoy病诊断较为困难，临床诊断主要依靠胃镜，血管造影和手术。组织学检查对本病无实际指导意义。在90年代之前，本病唯靠手术探查，但往往因病灶隐匿，手术处于出血静止期及术者对本病缺乏认识而至误诊或漏诊。随着纤维内镜的广泛应用及对本病的深入研究，其诊断水平大有提高，诊断率达35%-75%。内镜检查已是当今最实用诊断方法。近几年多主张血管造影，但该检查技术条件要求高，最好能于出血早期完成，切同时行栓塞治疗。

2.4鉴别诊断

主要依靠病史，临床表现和辅助检查阳性结果，若能排除门脉高压性大出血，应警惕本病，上消化道大出血有“静脉曲张性出血”和“非静脉曲张性出血”两种方式，Dieulafoy病是一种酷是静脉曲张的非静脉曲张性出血性疾病，该病还应与溃疡病急性大出血鉴别，以胃体下部前壁多见，溃疡直径多1-2mm，病变血管直径多〈0.8mm,Dieulafoy病病变多在贲门侧，该病灶〈1mm,呈孤立性，血管直径〉1.8mm,且在组织学检查上与浆膜下同样粗的小动脉恒行于黏膜下[3]。

2.5治疗

Dieulafoy病的治疗主要为手术与内镜，手术为首选方法，尤其合并休克者。国内报告，本病占上消化道出血手术治疗的1.3%-2.3%。术式包括胃大部切除术，胃窦切除术，胃局部或广泛楔形切除术及血管缝扎术。手术死亡原因在于不明出血部位而盲目行胃大部切除术而未能止血。由于本病实质上为异常行经畸形血管破裂，故血管缝扎是一种简便，有效术式，但应强调在直视妥善进行，否则可至再出血。另外，位于胃底及胃体的病灶可考虑行楔形切除术，位于胃窦者可行胃窦切除术[4]。现内镜治疗发展迅速，是目前最主要的治疗方法，它包括电灼，喷洒止血与注射硬化剂等[5]。血管造影治疗较内镜治疗再出血率低，疗效满意，但技术条件要求高。

总之，本病的有效治疗是建立在及时准确的诊断上。如患者情况稳定，经内镜诊断后可即行内镜治疗，而一旦出现再出血或就诊时已处于休克状态，则立刻急诊手术治疗。只要我们认识Dieulafoy病的发病机理与临床表现，正确掌握上消化道大出血急诊手术执指征，对出血部位不明者应警惕本病可能，就能最大限度减少因误诊或漏诊本病而导致的灾难性后果。

参考文献

[1]吴俊伟，陈维荣 Dieulafoy病[J]，中国实用外科杂志1996，16（6）：366-367

[2]Leey T,Walmsley RS,Leong R W,et al. Dieulafoy’s lesion[J],Gastro intest Endosc,2003,58( 2);236-243.

[3]Pohle T,Helleberg M,Menzel J,et al,An extraordingary Dieulafoy’s lesion presenting as varices of the gastric foudus[J],Gosthrointest Endosc,2001,54;776-779.

[4]乔海泉，代文杰，姜洪池，Dieulafoy病研究进展，中华普通外科杂志，2000，15（3）；174-176

[5]陈建平，沈云志等，内镜下HLE注射治疗Dieulafoy病[J]，中国内镜杂志，2002，（218）；87-90