加拿大危重症营养实践指南更新要点

编译自 Nutr Clin Pract，2014， 29（1）：29-43

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.004

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急诊医学研究所

加拿大危重症营养实践指南（The Canadian Critical Care Practice Guidelines， CCPGs）于2003年首次，最近的更新发生在2009年。此后共发表了68篇相关的随机对照临床研究，于2013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级别，现介绍如下。

1 新增加10条推荐意见

（1）基于2项1级研究，对于急性肺损伤患者，不应考虑前5 d给予少量营养支持的策略。

（2）没有充分证据推荐危重症患者使用低热卡的肠内营养。

（3）没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。

（4）尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值。基于1项2级研究结果，以250 mL或者500 mL（或介于两者之间）作为胃残留量的标准均可接受，可以优化危重患者肠内营养的实施。

（5）没有充分证据推荐成人危重患者胃残余量回注的阈值。基于1项2级研究，选择胃残余液回注最大达250 mL或者丢弃胃残余液均可接受。

（6）没有充分证据推荐危重症患者需要补充Beta-hydroxybetamethylbutyrate（HMB）。

（7）强烈推荐对于未加选择的危重患者（例如低营养风险、ICU住院时间短者），不应早期添加肠外营养（SPN）和静脉补充大剂量葡萄糖。对于不能耐受足量肠内营养的危重患者，尚无充分证据明确推荐何时添加肠外营养。临床医师需要权衡此类患者添加肠外营养的安全性与可能的益处，在个体化评估的基础上做出选择。

（8）基于1项1级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者。

（9）尚无充分证据推荐危重患者采用低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗。

（10）尚无足够证据推荐危重患者补充维生素D。

2 升级3条推荐意见

（1）基于3项1级和20项2级研究结果，推荐危重患者使用益生菌。

（2）当有指征使用肠外营养和脂肪乳剂时，建议降低ω-6脂肪酸/大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐使用何种脂肪乳以降低ω-6脂肪酸/大豆油脂肪乳剂。

（3）推荐危重患者静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。

3 降级推荐意见4条

（1）基于2项1级研究和5项2级研究，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者应考虑选择含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂。

（2）对2009年的意见没有修改（基于2项1级和7项2级研究，创伤和烧伤患者应该考虑肠内途径补充谷氨酰胺。没有足够的证据支持在其他危重患者中常规肠内补充谷氨酰胺）。但基于REDOXS研究的结果，提出反对在休克和多器官功能衰竭患者中使用谷氨酰胺，因为可能有害。

（3）基于5项2级研究结果，开始肠内营养时，应考虑选择整蛋白配方的肠内营养制剂。

（4）基于9项1级和19项2级研究结果， 接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，但强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。此外，尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。（收稿日期：2014-03-10）

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